老年原发性腹膜后软组织肉瘤病人手术治疗安全性分析的回顾性队列研究

庄奥博， 童汉兴， 张 勇， 陆维祺， 周宇红， 闾晨涛

（1.复旦大学附属金山医院普通外科，上海 201500；2.复旦大学附属中山医院 a.普通外科，b.肿瘤内科，上海 200032）

腹膜后软组织肉瘤 （retroperitoneal sarcoma， RPS）是来源于腹膜后间隙的间叶组织恶性肿瘤，手术对原发性RPS病人来说是唯一潜在根治性治疗方式。然而RPS往往瘤体巨大，且随着扩大切除概念的推广，原发性RPS手术往往需联合多脏器切除。许多高流量肉瘤诊疗中心中位联合脏器切除数高达4个[1]。更多的脏器切除意味着更高的术后并发症发生率。

另一方面，随着我国人口老龄化的加重，老年病人进一步增多。老年病人可能同时伴发多种内科疾病，施行包括联合脏器切除的根治性手术时，围术期风险进一步增加。因此，对于老年RPS病人，肿瘤学结局的获益与术后并发症发生的增加成为外科治疗不可避免的问题。

既往鲜有针对老年RPS病人手术治疗安全性的报道，因此，本研究回顾性分析了在复旦大学附属中山医院软组织肉瘤多学科诊疗团队诊治的病人队列，为国内老年RPS病人的手术治疗提供参考。

资料与方法

一、资料

回顾性分析2009年7月至2020年12月，经复旦大学附属中山医院软组织肉瘤MDT团队诊治的原发性RPS病人队列。入组标准如下：①肿瘤原发于腹膜后间隙；②手术病理明确诊断；③首次手术切除；④年龄大于60周岁；⑤临床病理资料及随访信息完整。排除胃肠道间质瘤及尤因肉瘤病人。本研究经过复旦大学附属中山医院伦理委员会审批（B2020-338）。

二、方法

本研究纳入所有可能影响病人治疗结局的临床病理因素。包括基线情况，如性别、年龄、有无症状、是否多灶、肿瘤负荷、病理类型、法国癌症中心联合会 （French Federation Natinale des Centres de Lutte Cotre le Cancer,FNCLCC）分级以及是否接受过新辅助放、化疗。手术相关数据包括美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist,ASA）评分、是否为根治性手术、联合脏器切除数、术中出血量、是否输注红细胞、术后是否转入重症监护室（intensive care unit,ICU）、术后并发症发生情况（Clavien-Dindo分级）、术后30 d内死亡率、术后住院时间等。其中，肿瘤负荷定义为所有肿瘤最大径之和；根治性手术切除定义为肉眼完全切除，即R0或R1切除；Clavien-Dindo分级Ⅲ级以上为严重术后并发症。

出院病人术后2年内每3～4个月随访1次，2年后每6个月随访1次，5年后每年随访1次。随访内容包括体格检查、血液学检查和影像学检查（胸、腹、盆腔增强CT和/或MRI检查）。术后复查影像学诊断提示新发病灶或原有病灶增大 （R2切除术后）即定义为疾病复发或进展。

无复发生存时间是从病人术后至疾病复发、进展或未复发病人的末次随访时间，通过Kaplan-Meier法进行估算。连续型变量以均数±标准差描述，采用非配对t检验比较组间差异。分类变量以数值及百分比描述，采用皮尔森（Pearson）卡方检验或费舍尔（Fisher）精确检验比较差异。术后并发症发生的危险因素采用Logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线情况

共入组98例病人，中位随访时间45.7个月（95%CI：35.2～56.2 个月）。 术后 5 年总生存率为61.2%（95%CI：49.1%～73.7%）（60 例）（见图 1）。 病人基线情况见表1。其中男54例（55.1%），女44例（44.9%）。26例 (26.5%)病人年龄≥70岁。44例（44.9%）病人就诊时有症状，47例（48.0%）病人术前ASA评分＞1分。78例（79.6%）肿瘤负荷≥10 cm，且87例（88.8%）肿瘤单病灶。高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤占比分别为35.7%（n=35）、31.6%（n=31）、15.3%（n=15）。 大多数病人术前未行辅助治疗。有并发症发生组（n=55）与无并发症发生组（n=43）基线方面大体一致，但肿瘤负荷差异有统计学意义（P=0.002）。

图1 老年RPS病人术后生存

二、围术期情况

手术方面，绝大多数病人（96例，98.0%）为根治性切除，54例（55.1%）联合脏器切除数＞1个。56例（57.1%）手术时间≥4 h，63例（64.3%）术中出血量＞400 mL。术后住院时间＜15 d的有44例（44.9%），而≥15 d的有 54例（55.1%）。 中位住院时间46 d。术后并发症发生方面，总体发生率为56.1%（55例），其中Ⅰ～Ⅱ级并发症发生率39.8%（39例）。严重并发症发生率为16.3%（16例）。其中4例术后死亡，4例为大量胸（腹）腔积液穿刺引流，2例为严重的脓毒症转入ICU，2例为吻合口漏穿刺引流，1例为切口相关并发症，1例为尿漏，1例为腹腔出血再次手术，1例为肠漏再次手术。术后30、60和 90 d的死亡率分别为 1.0%（95%CI：0～2.9% ）、4.1% （95%CI：0.2%～8.0% ）、4.1%（95%CI：0.2%～8.0%）。与无并发症发生组相比，有并发症发生组病人联合脏器切除数更多（P＜0.001）、术中出血量更多 （P=0.001）、输注红细胞例数更多 （P=0.013）、术后转入 ICU 的比例更高（P=0.011）、住院时间也更长（P＜0.001）（见表 2）。

三、术后并发症发生危险因素分析

Logistic单因素分析发现，仅联合脏器切除数＞1个与术后并发症发生相关（P=0.005）。进一步将单因素分析P＜0.1的变量（肿瘤负荷、联合脏器切除数、手术时间）纳入多因素分析中。多因素分析提示，肿瘤负荷≥10 cm（OR=4.597，P=0.012）及联合脏器切除数＞1 个（OR=4.858，P=0.003）是老年 RPS病人发生术后并发症的独立危险因素（见表3）。

讨 论

软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤。各种病理类型在发生部位、转化细胞类型和组织病理学特征等方面具有鲜明异质性。其中RPS占所有软组织肉瘤的10%～15%。美国RPS年发病率约为0.27/10万[2]，国内暂无确切的流行病学调查数据。手术仍是治疗RPS的首选方式。完整切除是RPS手术的主要目标，首次治疗及第一次复发者均应争取施行肿瘤全切除术[3]。

表1 一般情况（n/%）

表2 围术期情况（n/%）

表3 术后并发症发生的统计学分析

我国已于1999年进入老龄社会，是较早进入老龄社会的发展中国家之一。第7次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上人口已达2.64亿人，占总人口的比重比2010年上升了5.44个百分点[4]。为达到理想的预后，对于老年病人同样应遵循“无肿瘤细胞浸润的完整切除”的原则。但老年人内科夹杂症发生率相对较高，手术耐受力相对较差，这成为制定老年病人手术方案的难点、重点之一。对老年病人施行根治性手术联合脏器切除是否安全是本研究主要讨论内容。

本研究中发生Ⅲ级以上严重并发症16例（16.3%）。其中非计划再次手术3例，分别为肠漏1例、腹腔感染2例。术后死亡4例，其中1例发生肠漏；2例发生严重腹腔感染；1例为肿瘤姑息性切除后快速进展而死亡。其余均顺利出院。中位住院时间为46 d。总体严重并发症发生率与笔者中心之前全人群队列并发症发生率相似（16%比13%）[5]。国际上，法国和意大利一项联合研究指出，全年龄病人根治术相关死亡率为3%，严重并发症发生率为18%，再手术率为12%[6]。跨大西洋腹膜后软组织肉瘤工作组（TARPSWG）一项超过1 000例的队列研究表明，Ⅲ级以上并发症发生率为16.4%，死亡率为1.8%[1]。其短期结局均与本队列相似。

不论与本中心数据或国际队列相比较，老年RPS手术并发症发生率似乎并未增加。但这并不意味着可盲目扩大老年RPS病人的手术指征。腹膜后间隙解剖结构复杂，肿瘤常累及相邻的器官和重要的血管、神经等结构，术前需有充分预估。尤其是老年病人首次手术，应力争术前诊断准确、术前评估全面，涉及普外科、泌尿外科、血管外科、神经外科、骨科、整形外科等多个手术科室的协作，和麻醉科、ICU的配合，以及病理科准确、及时、完备的病理诊断和基因诊断，涉及治疗的连续性和规范性。RPS是一类病理类型复杂的软组织肿瘤。近年来越来越多的证据表明，应依据不同的病理类型制定相应的手术策略[7]。具体而言，高分化脂肪肉瘤以局部复发为主，因此，可考虑更激进的局部治疗策略（扩大切除+腹膜后脂肪廓清）。同样，低级别去分化脂肪肉瘤也适用激进的手术策略。对于高级别去分化脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤，不常规推荐扩大切除，达到切缘阴性即可。在笔者的临床实践中，对于老年高分化脂肪肉瘤病人，更倾向于采取相对保守的手术策略。因为高分化脂肪肉瘤生物学行为相对惰性，5年局部复发率约40%[8]。即使局部复发，仍有较长的观察等待期。对于高龄病人，甚至有合并症的病人，保守的手术策略能在术后预期寿命与围术期安全性之间找到平衡点。因此，RPS手术，尤其是老年RPS手术，需结合肿瘤的生物学行为和病人的个体情况，制定针对性个体手术策略。因而，到高流量肉瘤诊疗中心（年RPS手术量＞20台）诊治，经过多学科诊疗团队共同决策，才能保证老年原发性RPS病人的手术安全性。

多因素分析发现，肿瘤负荷≥10 cm（P=0.012）及联合脏器切除数大于1个（P=0.003）是发生术后并发症的独立危险因素。虽然本研究系首次报道老年RPS病人术后并发症发生的相关危险因素，但肿瘤负荷与并发症发生相关的结果并不让人意外。肿瘤负荷与并发症发生相关早有报道。2019年，来自美国外科医师学会国家手术质量改进计划（ACS-NSQIP）、基于564例原发性RPS病人围术期安全性的报道就指出，肿瘤负荷＞10 cm与术后并发症发生相关[1]。目前联合脏器切除是否与并发症发生相关存在一定争议。有研究表明，联合脏器切除与术后并发症发生无关[1,9]。但本研究基于老年人队列结果提示，相比于脏器切除个数少于2个的病人，脏器切除个数较多的病人术后并发症发生风险上升4倍。且更多的联合脏器切除数，可能与生活质量下降相关[10]。因此，与全人群相比，老年人可能对脏器切除的耐受力更低。因此对于老年人这一特殊群体，笔者再次强调，需结合其病理类型和病人一般状态制定针对性手术策略。

本研究主要有以下几点不足：①本研究是回顾性研究，不可避免地存在选择性偏倚；②虽然回顾性分析了一个高流量中心10余年的诊治经验，但鉴于RPS的少见性，本研究仅入组98例，需扩大样本量以提高研究的可信度；③有研究提示RPS病人术前的营养指标与术后并发症发生相关，但由于部分数据缺失，本研究并未纳入营养指标。

本研究回顾了国内一个高流量肉瘤诊疗中心老年RPS病人的诊治经验。在国内首次报道肿瘤负荷≥10 cm、联合脏器切除数＞1个是原发性老年RPS病人发生术后并发症的危险因素。综上所述，老年RPS病人应到经验丰富的肉瘤诊疗中心，结合其病理类型和病人一般状态，制定针对性手术策略。