癫痫认知表型及常用评估工具的研究进展

肖小嫱，肖军，李洁颖

癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，其特征不仅是反复发生的脑神经元的过度放电，还包括该疾病引起的神经认知及心理改变的后果[1]。癫痫共患认知障碍已成为共识，其不仅可影响癫痫的疾病进展，也会对患者的社会心理功能产生不利影响，包括教育和职业轨迹及情感和社会功能等[2]。有研究报道，癫痫患者认知障碍的患病率约在30%～70%之间，其异质性可能源于评估工具及研究人群的不同[3-4]。2017年3月欧洲癫痫外科中心针对准备行癫痫外科手术的患者建立了神经心理评估标准，以评估其在术前、术后的认知及精神状态，以便更全面地评估手术的有效性和安全性[5]，但针对非手术癫痫患者的神经心理学的评估标准目前仍未建立[6]。

由于癫痫发作类型多且复杂，不同癫痫发作类型表现的认知表型迥异，比如，颞叶癫痫以语言及记忆障碍为主，而额叶癫痫则以执行障碍为主[6]。如何区分癫痫患者的认知表型，并根据认知表型选择合适的认知评估工具，是理解和应用认知评估亟待解决的首要问题。本文通过目前常用的两种认知表型分类法，概述癫痫患者常见的认知损害及其常用的评估工具，以期为识别、管理及诊治癫痫患者的认知障碍提供临床参考。

1 认知表型分类法

尽管癫痫共患认知障碍得到了广泛的关注及认可，但至今仍缺乏一种基于共识的癫痫-认知表型分类法[6]。以下列举了两种目前使用较普遍的认知表型分类法及对应的评估工具，以促进基于癫痫的认知表型分类系统的建立和发展。

1.1 精神障碍诊断与统计手册第五版中的认知分类法

精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5)在不考虑认知障碍具体病因的情况下，将神经认知障碍分为谵妄、轻度认知障碍及痴呆3种，其共同特征为“获得性的认知功能水平下降”。上述3种疾病状态显然不太适用于癫痫认知领域的评估，但不可忽略的是，DSM-5定义了认知功能的6个关键领域(包括复杂的注意、执行功能、学习和记忆、语言、知觉运动及社会认知)，且每个领域都有子领域(表1)，并列举了特定认知领域和认知诊断的评估操作标准，但遗憾的是DSM-5没有指定任何测试作为特异性评估工具[7]。目前鲜有研究将该分类法系统应用于癫痫患者的认知评估中，部分研究则选取其中几个主要认知领域进行评估，常见的包括执行功能、学习及记忆等[8-9]。另外，DSM-5中神经发育障碍部分评估、分类法，如智力发育障碍、自闭症及注意缺陷和(或)多动障碍等，也被用于未成年癫痫患者的评估[10]。总之，这种分类法用于评估癫痫患者中的认知障碍具有潜在的适用性，但仍有待进一步验证。

表1 精神障碍诊断与DSM-5中的关键认知领域及子领域

1.2 阿尔茨海默氏病源性轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)分类法

基于阿尔茨海默氏病所制定的MCI分类法主要分为遗忘型MCI和非遗忘型MCI。遗忘型MCI以明显的记忆功能损伤为主要表型；非遗忘型MCI以其他认知功能损伤为主要表型，如注意力、语言、视觉空间功能或执行功能损伤等[11]。在2021年阿尔茨海默氏病源性MCI诊疗中国专家共识中建议对患者进行认知功能、日常和社会活动能力及非认知性神经精神症状(neuropsychiatric symptoms，NPS)3方面评估，并列举不同的评估工具[12]。这种综合的神经心理学方法在癫痫患者中应用越来越广泛，尤其是针对颞叶癫痫患者的评估[13]。

1.3 癫痫认知表型分类法

癫痫患者认知障碍的分类标准，包括总体分类和相关的操作标准，目前是缺乏和迫切需要的。Reyes等[13]的研究揭示了颞叶癫痫患者3种独特的认知表型，包括记忆和(或)语言障碍、广泛性认知障碍及认知正常，并描述了各自独特的神经影像学特征。颞叶癫痫患者认知表型的进一步探索可能有助于阐明癫痫与衰老之间的关系，包括识别有发展为痴呆风险的老年癫痫患者的亚群。然而，颞叶癫痫患者的认知表型分类是否在其他类型的癫痫患者中可行，以及这种分型方式是否能够预测癫痫综合征或跨癫痫综合征患者的预后仍有待确定[6]。

2 癫痫患者常见的认知评估领域及评估工具

癫痫患者的神经心理学研究始于20世纪30年代，至今约有180～200种不同的检测方法被应用于癫痫患者的认知评估中[14]。尽管评估的认知领域有很大的一致性，但评估方法差异显著(约有27种不同的记忆测试)，在智力测试和生活质量方面，各方法之间一致性可达50%，但这类项目的评估并不一定可提供有助于临床决策的信息[14]。目前常用于癫痫患者评估的认知领域及工具见表2。

2.1 整体认知评估

韦氏智力量表常用于癫痫患者整体认知的评估[10,15]。韦氏成套量表于1939年问世，先后经过4次修订，涵盖了3个年龄段(成人、儿童和学龄前及幼儿)，年龄跨度从3岁至90岁。以韦氏儿童智力量表为例，其涵盖言语理解、知觉推理、工作记忆及加工速度4个认知领域，先组成4个合成指数，即包括言语理解指数(vocabulary comprehension index，VCI)、知觉推理指数(perceptual reasoning index，PRI)、工作记忆指数(working memory index，WMI) 及加工速度指数(processing speed index，PSI)，再合成二阶因素指数，即包括一般能力指数(general ability index，GAI)及认知效率指数(cognitive proficiency index，CPI)，最后得出总智商(full scale intelligence quito，FSIQ)以综合评估儿童的认知能力。Mohamed等[10]对187例6～14岁的癫痫患者行韦氏智力量表测试，发现88例(47.1%)患者的总智商(FSIQ)可达中等及以上，44例(23.5%)为中下水平，18例(9.6%)处于临界或落后水平。此外，其他研究同样发现大多数癫痫患者的FSIQ可达平均及以上水平，智力低下的患者通常与癫痫控制不佳或癫痫发作种类不同相关，如特发性全面性癫痫患者或复杂部分性患者的FSIQ可能低于平均值[16]。总之，对于大脑尚未完全成熟和分化的儿童，韦氏智力量表可提供有关脑损伤或发育的相关信息，而在晚发型癫痫中，该测试可提示整体功能的丧失[14]。

2.2 执行功能评估

执行功能是一项高级且复杂的认知过程，指有效地启动并完成有目的活动的能力，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策及判断，以工作记忆、抑制及认知灵活性为3大核心成分，还包括定势转移、情感及觉醒自我控制等成分[8]。由于执行功能复杂而广泛，目前常用的测试通常只能评估其中某个或某几个部分，比如认知灵活性可选用连线测试A、B或Stroop色词测试，韦氏记忆测试用于评估工作记忆，但实际上完成所有测试往往会涉及多方面的认知能力。在癫痫患者执行功能的评估中，常选取其中1个或几个认知域进行研究，Keller等[9]在探讨颞叶癫痫患者的前额叶皮质、海马体积与执行功能之间的关系时，选用的评估量表包括Stroop色词测试、韦氏记忆力量表-II及受控口头语言联想测试(controlled oral word association test,COWAT)，并发现背外侧前额叶皮质的体积萎缩与执行功能障碍有关。有的研究则选用数字广度、连线测试及语言流畅性测试等[17]。除上述普适性量表外，EpiTrack量表是一种专门用于癫痫患者的注意力和执行功能评估的筛查工具，分为儿童青少年版和成人版，包括6个子任务，可评估反应抑制、视-运动速度、思维灵活性、视运动计划、言语流畅性及工作记忆，已有研究证实该量表可用于监测抗癫痫药物对患者认知影响的有效性[18-20]。

2.3 记忆评估

记忆力损害在癫痫患者中也较为常见，尤其是在颞叶癫痫患者中[13]。据欧洲癫痫手术中心统计，约有10种不同的测试用于非语言记忆功能的评估，其中Rey-Osterrieth复杂图形测试(rey-osterrieth complex figure test,ROCFT)使用最频繁(55%)，其次少数癫痫中心使用DCS-R和Benton视觉保持测验(benton visual retention test,BVRT)。约有12种不同的测试用于评估言语记忆功能，最常用的是Rey听觉词语学习测验(rey auditory verbal learning test,RAVLT)，其次是韦氏记忆量表(wechsler memory scale,WMS-R)的逻辑记忆子测试。对于儿童，最常用的是DCS-R和Rey听觉词语学习测验。数字跨度和Corsi积木模板任务测试在成人或儿童的短期和工作记忆评估中也常被使用[5]。听觉词语学习测试(auditory verbal learning test,AVLT)被E-PILEPSY(难治性癫痫和癫痫手术的欧洲试点网络http://www.e-pilepsy.eu)和美国国立卫生研究院(national institute of health,NIH)推荐用于评估物质特定的言语记忆，包括短期(学习)和长期(延迟回忆和识别)记忆[14]。Griffith等[21]在探讨海马和颞叶体积对即时和延迟记忆的影响时，选用了韦氏记忆力量表及言语选择提醒测试，发现左海马体积在延迟言语记忆中起着至关重要的作用。Allone等[22]选用加利福尼亚词语学习测验以探讨海马静息状态与左颞叶癫痫神经认知功能的连通性。

2.4 其他认知功能评估

除上述普遍关注的认知功能以外，癫痫患者的言语功能及视空间功能同样引起了研究者的兴趣。波士顿命名测试是最常用的语言功能评估方法，其次，还可选用COWAT及词语流畅性测验来评估成年患者的语义及音韵流畅性[5]。Kucukboyaci等[23]纳入52例难治性颞叶癫痫患者，采用词汇测试、波士顿命名测试、听觉词语、字母流畅度及类别流畅度测试，以期利用主成分分析(principal component analysis，PCA)整合多模态MRI数据来解释语言性能[23]。ROCFT常用于评估患者的视觉空间能力，其次，还可选用韦氏智力测验中的木块图案分测验和线方向判定测验、视觉对象及空间感知量表(visual object and space perception,VOSP)[5]。

3 结语

神经心理学评估在癫痫及其治疗中起着至关重要的作用。越来越多的证据表明，多种因素可能参与了癫痫患者认知功能障碍的发生和发展，如癫痫类型、病因、病程、发病年龄、抗癫痫药物、发作频率、社会经济因素及遗传等，故在选择评估工具时同样需考虑上述因素。癫痫和癫痫手术中心的临床实践揭示了对该研究领域同质化、标准化的巨大需求。神经心理学评估不仅仅是选择和应用测试，还涉及对临床问题的假设和证据驱动的诊断方法。总而言之，癫痫的神经心理学评估已成为癫痫临床诊断的基本要素，也是医疗干预和质量控制的重要工具。但基于其致病机制尚不明确、认知表型尚未系统建立的事实，神经心理学评估在癫痫领域的认知研究中的作用仍有待进一步探究。