低温骨水泥灌注技术在经皮椎体成形术治疗Ⅰ、Ⅱ期Kummell病中的应用

李尚仲，李艳，田克佳，唐志豪

烟台芝罘医院骨科，山东烟台 264099

Kummell病最早由德国医生KUMMELL于1895年提出［1］。目前对于Kummell病公认的定义为：在轻微外伤的数周或数月后，因局部椎体骨组织缺血坏死导致脊柱椎体塌陷或脊柱后凸畸形，并以顽固性腰背疼痛为主要临床表现，严重者可伴有神经压迫症状［2］。根据Kummell病在核磁中的不同表现，将Kummell病分为3期［3］，其中Ⅰ、Ⅱ期患者多采用微创手术，即经皮椎体成形术及经皮球囊扩张后凸成形术［4-5］治疗，手术既可快速缓解患者疼痛，又可部分恢复患者椎体高度，矫正后凸畸形，改善患者生活质量［6］。但Kummell病患者常存在伤椎椎体周壁破裂或椎体裂隙，骨水泥灌注过程中容易沿着破损的裂隙向椎体外渗漏，相较一般的骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的微创治疗，手术操作时间长、穿刺难度大，对骨水泥的灌注时机、持续时间要求高，骨水泥渗漏发生风险高。目前，经皮椎体成形术用于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病治疗多采用常温条件下进行骨水泥灌注，骨水泥渗漏发生率偏高［4-5］，临床中在保证临床效果的同时如何降低术中骨水泥渗漏风险是目前临床研究热点，探讨建立安全有效的骨水泥灌注技术尤为必要。本研究在经皮椎体成形术治疗Ⅰ、Ⅱ期Kummell病过程中采用低温骨水泥灌注技术，获得了满意临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年6月—2021年12月于我院骨科采用经皮椎体成形术治疗的40例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者的资料。纳入标准：存在轻微外伤史，病程＞3个月；胸、腰背部疼痛为主，呈进行性加重，不伴有神经症状；三维CT及核磁可见椎体裂隙征；能耐受手术，无明显绝对手术禁忌证。排除标准：伤椎后凸畸形且合并下肢神经症状；全身状态较差，无法耐受手术；术后随访出现邻近节段骨折；肿瘤或感染所致病理性椎体骨折。将40例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者根据骨水泥灌注方式分为常温组与低温组，各20例。常温组男7例、女13例，年龄（65.37±6.53）岁，疼痛持续时间（4.27±1.36）月，骨折椎体单椎体18例、双椎体2例；低温组男5例、女15例，年龄（67.31±7.17）岁，疼痛持续时间（3.93±1.91）月，骨折椎体单椎体17例、双椎体3例。两组术前基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究通过烟台芝罘医院医学伦理委员会批准，纳入研究患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有手术操作均由2名高年资副主任医师完成。低温组手术方法：①建立工作通道。患者取俯卧位，使用胸、髋部体位垫使患者腰部处于过伸体位，C形臂X线机透视下定位责任椎体双侧椎弓根体表投影。局麻后，从体表投影点进针，沿伤椎椎弓根影的外上方10点位置（左侧）和2点位置（右侧）在C形臂X线机透视引导下沿椎弓根方向进行穿刺，穿刺至椎体前中1/3处，然后依次放置导针、扩张套管、工作套管，完成工作通道建立。②骨水泥灌注。将手术室室温降至18 ℃，配制骨水泥后装入推杆内，将推杆放入0~4 ℃的无菌冰盐水混合物中，待骨水泥进入拉丝期，依次将推杆内的骨水泥沿双侧工作通道进行灌注，灌注过程需缓慢，反复进行C形臂X线机透视，当发现骨水泥灌注在骨折破损处存在渗漏倾向时，可暂停1~2 min，然后再继续灌注，直至填充满意。

常温组建立工作通道与低温组一致，仅骨水泥灌注环节不同，即常温条件下调配骨水泥，搅拌时间约2.5 min，待骨水泥进入拉丝期，在C形臂X线机透视下缓慢注入椎体，如有渗漏，停止骨水泥灌注。

两组骨水泥灌注过程均在C形臂X线机透视监测下进行，术后第2天允许患者在腰围支具保护下恢复下地行走。术后采用适度镇痛及规律抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标 通过术中影像学表现及患者症状体征观察有无骨水泥渗漏，脊髓、神经根损伤，肺栓塞等手术并发症。术前、术后第2天、术后末次随访比较两组视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI），并进行椎体正侧位X线、胸/腰椎体CT平扫+三维重建及胸/腰椎核磁检查，观察两组伤椎椎体后凸角变化及伤椎椎体前缘相对高度变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常温组骨水泥渗漏率35%（7/20），椎间隙渗漏4例，椎体周壁渗漏2例，椎旁静脉丛渗漏1例；低温组骨水泥渗漏率10%（2/20），椎间隙渗漏1例，椎旁静脉丛渗漏1例；低温组骨水泥渗漏率低于常温组（P＜0.05）。两组骨水泥渗漏均无明显临床症状。两组均未发生脊髓、神经根损伤及肺栓塞等并发症。

常温组术后随访10~15（11.3±3.6）个月，低温组术后随访11~16（12.7±2.8）个月，两组差异无统计学意义。术后第2天、术后末次随访较手术前，常温组及低温组VAS评分、ODI、伤椎椎体前缘相对高度、伤椎椎体后凸角比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），两组术前、术后第2天、术后末次随访组间比较上述各指标差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术前后VAS评分、ODI、伤椎椎体前缘相对高度、伤椎椎体后凸角比较（±s）

表1 两组手术前后VAS评分、ODI、伤椎椎体前缘相对高度、伤椎椎体后凸角比较（±s）

注：与本组术前相比，▲P＜0.05。

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低温组典型病例（女，75岁，因扭伤致腰背疼痛活动受限3个月，尤以翻身、坐起等活动过程中疼痛，无双下肢神经症状，伤后未严格卧床休息及系统治疗）术前术中术后影像学表现详见图1、2。

图1 典型病例术前影像

图2 典型病例术中术后影像

3 讨论

以往认为Kummell病较为少见，但随着医学影像学技术的发展，尤其是核磁的广泛应用，其诊断率不断提高，患者人数呈逐年上升趋势［7］。Kummell病的实质可能是椎体骨折延迟愈合或不愈合、迟发性椎体缺血性骨坏死，多继发于骨质疏松，早期多无症状或症状轻微，易忽视，临床表现多呈进行性加重，难以自行愈合，保守治疗效果不佳，易出现顽固性腰背痛，如治疗干预不及时，塌陷的椎体还会凸向椎管，压迫神经，甚至出现瘫痪［8］。由于Kummell病发病机制复杂，病程较长，临床症状多样，治疗上需根据Kummell病的分期灵活处理。其中，对于没有神经症状的Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者多采用经皮椎体成形术治疗，其具有创伤小、恢复快、操作简单、能够即刻稳定椎体、迅速缓解疼痛、有效避免卧床并发症等优势［9-10］。本研究结果表明，两组采用经皮椎体成形术治疗后，VAS评分及ODI较术前均降低，术后伤椎椎体高度较术前有所恢复，腰背疼痛及生活质量明显改善，临床疗效满意。文献报道，经皮椎体成形术用于Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病患者的治疗，可有效缓解疼痛，部分恢复椎体高度，矫正后凸畸形，改善生活质量［6，11］。本研究结果与文献报道结果一致。

骨水泥渗漏是经皮椎体成形术治疗Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病过程中最常见的并发症［12-13］。Kummell病的典型影像学特征为椎体内真空裂隙征［14］，这种椎体裂隙预示着椎体不稳定，既是患者腰背疼痛的主要来源，同时在骨水泥灌注过程中，骨水泥渗漏发生的可能性大大增加。如何既能获得良好的骨水泥弥散效果，确保微创手术治疗效果，同时又能降低骨水泥渗漏等并发症风险成为手术治疗成功的关键。刘滔等［15］通过观察骨水泥温度梯度灌注技术在经皮椎体后凸成形术中的应用效果发现，骨水泥渗漏的发生率为2.3%，显著低于传统骨水泥灌注技术的骨水泥渗漏发生率（8.6%）。杨惠林等［16］发现，通过分次骨水泥灌注技术治疗Kummell病可有效降低骨水泥渗漏发生率。姚女兆等［17］采用序贯椎体成形术治疗Kummell病，骨水泥渗漏率为22.2%，临床疗效满意。经皮椎体成形术术中常用骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，常温下PMMA骨水泥粉剂与单体混合后迅速硬化产热，给术者提供的可灌注时间较短，仅3~6 min；体外实验显示将配置好的PMMA骨水泥处于低温环境下，可降低骨水泥聚合反应程度，整体延长骨水泥的聚合时间，即延长骨水泥的拉丝期［18］。本研究正是基于骨水泥在低温环境下的聚合反应特点，将配置好的骨水泥灌注在推杆内后置于低温装置中，延长骨水泥处于拉丝期的时间，进而延长骨水泥可灌注时间，使术者有充足的时间进行手术操作，无需仓促灌注，实现对骨水泥灌注时机、灌注量的精准把控，观察骨水泥的弥散及渗漏情况等，既可使骨水泥在椎体内充分弥散，保证临床治疗效果，又可降低骨水泥渗漏的发生率，保证手术安全。本研究结果显示低温组骨水泥渗漏发生率低于常温组，可见低温环境下骨水泥灌注利用外部低温环境与人体内的温度差，延长骨水泥处于拉丝期的可灌注时间，降低经皮椎体成形术术中注射骨水泥的难度及骨水泥渗漏的风险，确保经皮椎体成形术治疗效果。

综上所述，经皮椎体成形术治疗Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病过程中采用低温骨水泥灌注技术，既可以迅速稳定椎体、纠正畸形，缓解疼痛、改善生活质量，又能显著降低骨水泥渗漏等并发症风险，临床疗效确切，安全可靠。本研究的局限性在于样本量偏少、随访时间较短，仍有待进一步多中心、大样本量观察研究。

利益声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明李尚仲：负责课题设计，手术操作，数据分析，论文撰写；李艳，田克佳：数据处理；唐志豪：开展临床实验