1 例孕27+1 周左臀坏死性软组织感染合并脓毒症的药学监护

杨 青，黄建华*，张建军，刘 玲，王 珂

1 徐州市中心医院，徐州 221009；2 徐州医科大学药学院，徐州221009

1 病例资料

患者，女，29岁，因“停经27+1周，发热2 天”于2021 年6 月11 日入住本院产科。入院前一天开始出现发热，体温最高达39.8℃。查体：体温39.2℃，脉搏124 次/分，呼吸23 次/分，血压127/73 mmHg，精神恍惚，表情痛苦。患者右下腹以下平面出现表皮发热发红，红肿边界不清，皮肤组织肿胀伴疼痛，会阴部为甚，肿胀明显伴破溃，臀部紫红色，瘀斑伴破溃。初步诊断：初G1P0 孕27+1周、发热待查；皮肤感染。

2 临床治疗与药学监护

入院后完善相关检查，作血培养，分泌物培养，感染指标回报：白细胞17.52×109/L，中性粒细胞百分率96.3%，超敏C 反应蛋白284.84 mg·L-1；降钙素原（PCT）20.876 ng·mL-1，白介素-6 1178.0 pg·mL-1；血沉107.0 mm·h-1。予对症治疗，患者仍高热。第二天，请皮肤烧伤科会诊，诊断为“左臀、左髂腰部、下腹部、会阴部、左大腿坏死性肌筋膜炎、脓毒症、初孕27+1周”，转入皮肤烧伤科治疗，急诊行“左臀部清扩创术创面负压封闭引流术（VSD）”。临床药师会诊建议，给予美罗培南1 g q8h、联合利奈唑胺600 mg q12h，静脉滴注抗感染治疗，并行营养支持，予抗凝、维持水电解质平衡药物。

与患者充分沟通，告知用药可能的获益和风险，签署知情同意书，如果感染控制不佳，考虑实施剖宫产手术，及时终止妊娠。用药第5天，孕妇体温恢复正常，各项感染指标趋于控制，臀部红肿范围逐步缩小。遵循孕妇用药尽量小剂量、短疗程、目标治疗原则，决定对抗感染药物降阶梯。因多次送检血、分泌物培养均无阳性结果，考虑孕妇合并阴道感染，而在围生期母体阴道感染的致病菌中，无乳链球菌占有重要地位[1]，青霉素对无乳链球菌有效，遂停用美罗培南、利奈唑胺，予青霉素480 万单位，q6h，静脉滴注。基于患者清创切口部位血性渗出物明显多于使用美罗培南时，遂将血性分泌物行细菌培养及基因二代测序（NGS）；因担心感染反复，停用青霉素，换用美罗培南1 g q8h，静脉滴注。

NGS 结果回报显示，检出琼氏不动杆菌（序列数92041）、鲍曼不动杆菌（序列数16294）、大肠埃希菌（序列数135）。血标本和分泌物标本细菌培养也先后培养出这3 种细菌和NGS 结果一致。术中所取组织病理结果也提示，左臀部软组织慢性化脓性炎症致部分组织变性坏死。

美罗培南仅对大肠埃希菌敏感[最低抑菌浓度（MIC）<0.25mg·L-1]，对琼氏不动杆菌中介（MIC：4mg·L-1），对鲍曼不动杆菌耐药（MIC>16 mg·L-1）。美罗培南为时间依赖性抗菌药物，可以提高药物浓度高于MIC 的时间（%T>MIC）来增加临床疗效，故增加美罗培南的给药频次为1 g q6h，每次滴注时间大于2 h；同时加强换药及抗感染管理。

临床药师全程参与该患者的治疗，为了使美罗培南达到良好的药代动力学效果，将该药输入方式改为静脉泵入，每次维持2 h。因患者情绪烦躁，药师耐心细致地将药物作用的原理及静脉泵入的益处告知患者，使其明确治疗目的；另因患者担心腹中胎儿的安全，焦虑状态下进食少，营养状况差，药师对其晓以利害，以实例告知饮食对孕产的作用，使其信心大增，开始尽量多餐，积极配合治疗。

调整用药后患者体温正常，局部渗出液逐渐减少，各项感染指标恢复正常，遂停用抗菌药物，于7月8 日出院，嘱其按时换药，定期产科随诊。

患者于2021 年8 月12 日诞下一健康男婴。

3 讨论

坏死性筋膜炎是一种罕见的、潜在威胁生命的感染性疾病[2]，多发生于截瘫、长期卧床、患有糖尿病等免疫力低下的人群，表现为感染沿深浅筋膜播散，引起皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，严重者可发展为脓毒血症、全身中毒性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。而妊娠期女性受神经系统及激素的影响，抗感染的细胞因子活性下降，抑制免疫的细胞因子活性增强，机体免疫功能处于抑制状态[3]。该患者怀孕4 月时，抓破左臀部皮肤，未予特殊治疗，导致迅速感染，诱发脓毒症。

大多数坏死性筋膜炎是由多种细菌混合感染所致，其中需氧菌和厌氧菌的混合感染占55%～75%[4]。对此，在病原菌未明确情况下，应尽早清创，应用广谱抗菌药物。对于此例患者，临床药师首选美罗培南联合利奈唑胺，覆盖了G-杆菌和包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在内的G+球菌；明确病原菌后，停用利奈唑胺，转为目标治疗。选用药物时参考妊娠安全性分级，兼顾胎儿用药安全，根据药物的PK/PD 理论，调整抗菌药物剂量。在碳青霉烯类抗菌药物中，亚胺培南/西司他丁钠的妊娠安全性分级为C级，美罗培南为B级，故选用美罗培南。Tchirikov M 等[5]报告了1 例妊娠18 周未足月胎膜早破的患者，羊水被多重耐药的大肠杆菌定植，在妊娠第23周开始采用美罗培南治疗，患者于28 周产下一名早产男婴，2 年随访检查证实发育正常。利奈唑胺和万古霉素的妊娠安全性分级均为C 级；但万古霉素对胎儿有耳、肾毒性，故选择了利奈唑胺，且该药脂溶性较大，易分布于皮肤软组织中。Jaspard M 等[6]报告了2 例多药耐药结核病的孕妇，在妊娠期间接受了包括利奈唑胺在内的药物治疗方案，均顺利生下健康婴儿，提示利奈唑胺安全可靠。

此病例抢救成功，临床药师全程参与抗感染治疗和用药教育；又借助高通量基因检测，尽快找到病原菌，精准用药，最终获得满意结局。