基于癌毒理论探讨癌性疼痛病因病机

吴艳，李文婷，沈波，王子昊，吴勉华

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；3.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院老年病科，江苏 南京 210014)

癌性疼痛是晚期癌症最常见且最难忍受的并发症，晚期癌症患者约90%会出现中、重度疼痛，其中约70%得不到完全缓解，严重影响生活质量[1]。癌性疼痛可分为肿瘤相关、治疗相关及合并症相关疼痛，目前西医治疗多以阿片类镇痛药为基础治疗，多存在药物不良反应及耐药性等问题。中医药在防治癌性疼痛方面有其独特优势[2]。癌毒理论是国医大师周仲瑛教授基于肿瘤的发生、发展的特殊规律而提出，他认为癌毒是恶性肿瘤的特异性致病因子。癌毒具有如下的特性：猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性、损正性。癌毒往往表现出邪毒嚣张、难以消除、易于传变、病情笃重、病势凶险、正气虚败、预后极差等证候特点。在癌毒病机理论指导下，吴勉华教授团队对癌性疼痛病因病机进行了探讨。

1 古代医家对癌性疼痛的论述

中医古代文献中无癌性疼痛病名记载，但是散见于中医学各种病证名称之中。癌性疼痛由于其临床表现多与疼痛相关，所以一般属于中医“痛症”范畴，但是由于癌症的特殊性，其产生的疼痛又有别于不同的脏器机体的疼痛表现，依据不同部位癌症可归属不同的痛证，如上焦的“头痛”，中焦的“胸痛”“胃痛”，下焦的“胁痛”“腹痛”及癌症骨转移引起“痹证”“骨痹”等。但古代文献有许多与癌性疼痛相似的记载，如《诸病源候论》在论“肺积”时曾提到：“肺积脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛……”[3]，与肺癌所致胸痛十分相似；《黄帝内经》有“大骨枯稿，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”[4]的描述，与肺癌晚期癌性疼痛症状相符合；《证治要诀》云:“脾积在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛”[5],可以理解为现代医学中的肝癌疼痛。《千金方》言：“食噎者，食无多少，惟胸中苦塞，常病不得喘息”[6]，“其为病也，令人胸隔，妨碍饮食，胸痛彻背”[6]均为食管癌致疼痛的表现；《灵枢·邪气脏腑病形》中“腹中(切)痛(而鸣)濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛”[7]的论述与肠癌所致的腹痛、肠鸣、泄泻较为类似；《肘后备急方》中“治卒暴症，腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死”[8]说明了癌性疼痛的程度，癌性疼痛难忍，以致病人“昼夜啼呼”，而“不治之，百日死”则体现了病情凶险程度。以上均是古代对癌性疼痛较为概括性的论述，虽碍于当时技术以及检测手段的限制，无法对肿瘤导致的癌性疼痛做出科学的解释，但能够了解到前辈中医对于疼痛的理解及治疗，为后世研究癌性疼痛奠定了理论基础。

2 癌毒理论指导下癌性疼痛的病因病机

由于外感六淫、饮食不节、七情内伤或是先天禀赋不足，使得人体脏腑功能失调，气血津液紊乱，导致痰、瘀、郁、虚相互搏结，日久可酿生癌毒，形成积聚。因此癌毒是导致肿瘤发生、发展的重要致病因素。肿瘤一旦发生，不仅阻碍经络、气血的运行，还掠夺人体气血津液以自养，进一步加重脏腑功能的失调和气血津液运行的紊乱，痰、瘀、郁、虚加剧。不论是痰瘀互结、气血阻滞，还是人体局部失于温煦、濡养，实则均是有形之邪阻于经络，造成经络壅塞或失养，临床表现为不通则痛和不荣则痛，两者可互为因果[9]。在肿瘤发生、发展过程中的病理产物痰、瘀、郁、虚是癌性疼痛的主要病理因素，但在癌性疼痛的发展过程中，毒是贯穿癌性疼痛全过程的重要致病因素，为此我们对癌性疼痛的主要病机进行了探讨。

2.1 癌毒内蕴，痰瘀互结

癌毒形成瘤体的过程体现在脏腑气化功能失调、气血津液紊乱，癌毒渐生，蕴于体内，附着局部，气机阻滞逐渐生痰，血流不畅逐渐成瘀，痰、瘀为病理产物，此为无形之邪久郁成有形之质。《医贯》云：“痰也，血也，一物也。”[10]痰瘀互结，顽固难消。癌毒又易成它邪之载体，与痰、瘀等邪胶结，变化多端，各具特性，所致疼痛也各有特点：血瘀甚者多为痛有定处，遇夜则甚，其脉芤涩，疼痛多见刺痛，痛处拒按，固定不移，常在夜间疼痛加剧；痰邪甚者其性重着，流窜各处，痰病多怪，致病多端，易恋邪缠绵，可呈胀痛、闷痛、冷痛、骨节酸痛等多种表现。以癌毒为内核，痰瘀互结，为有形之质的物质基础。痰、瘀既是气机逆乱、气血阻滞的结果，又是进一步阻碍气血运行的原因，在它们的共同作用下，肿块一旦形成，气机运行进一步受阻而紊乱，而致癌性疼痛。如《证治要诀》曰：“诸痛乃是痰为气所激而上，气又为痰所隔而滞，痰与气相搏，不能流通。”[5]又有《血证论》云：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛。”[11]癌毒内蕴，痰瘀互结，以致经脉壅塞，此为癌性疼痛的基本病机。

2.2 癌毒内郁，肝失调达

肝主疏泄，斡旋一身气血津液的运行。《读医随笔》曰:“肝握升降之枢，凡脏腑十二经之气化，皆必济肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅不病。”[12]癌毒内郁，肝失调达，气滞血瘀，诸病由生。郁结裹挟癌毒，形成积聚，不通则痛，疼痛常无定处，此类疼痛多为胀痛，遇情志刺激而加重。同时人体对疼痛的感知源于心神，情志、气机不畅可引发或加重癌性疼痛，癌病的发展主要通过情志和机体两方面影响心神，许多癌症患者由于情志长期处于忧思悲郁之中，情志不能舒畅，加之癌毒内郁，首先影响肝之调达，肝气郁滞，疏泄失调，以及长期夜寐不安，心神难以内守，故疼痛难以平息。

现代研究发现抑郁、睡眠欠佳与痛阈值的降低有关，且都为独立因素[13]，这在某种程度上印证了肝郁不达、肝气失调对痛感的影响。诸痛痒疮，皆属于心。人对疼痛的感受由心神主控，心神失宁，则痛感异常。癌症患者随着病情进展，癌毒炽盛走注，掠夺精微自养，各处经络气血瘀滞，肝郁不达，脏腑不和，心神失养。患者对疼痛等负面感受更为敏感，耐受能力更差。

2.3 癌毒内淫，气虚血亏

癌毒内淫，鸱张损正，瘤体夺精气自养，人体正气渐虚，机体失于荣养，多属不荣则痛。如《外科正宗》所言：“痞瘀皆缘内伤过度，气血横逆，结聚而生。初起腹中觉有小块举动，牵引作痛。”[14]癌毒积聚形成后与宿主血脉相通，内淫则耗伤气血，致气血两虚，脾气不足而失运化，肝血亏虚而筋脉不充，肺气不足而失治节，心血不充而心神失养，脏腑功能失调，久则及肾。癌毒为患，可从阳化热，耗伤气阴，血虚津亏亦将加重瘀阻；如若从阴化寒，人体阳气首当其冲，阳气受损，不能温煦推动，则进一步加重经络阻滞。正虚则更无力布津行血，不能抵御癌毒发展，癌毒内淫，肿块渐长，压迫阻碍经络气血而痛剧；抑或是聚于脏腑，致气机不通而痛；甚至直接侵犯经络、骨髓，使得疼痛更剧。综上，气虚血亏、癌毒内淫久成积聚为阻，经络脉道可致局部壅塞，痰湿、瘀血、癌毒等病理产物凝聚，阻滞气机，血脉运行不畅均可引发疼痛，亦会有后续经脉循行部位枯竭失养，相关部位可因失于温通、濡养而作痛，尤其在肿瘤晚期，因虚致痛更为突出，表现为不荣则痛，此为癌性疼痛的继发病机。

2.4 癌毒内恋，正虚络损

患者为求多方位消减癌毒、扶助正气，大多需接受综合治疗。手术切除是外科治疗实体肿瘤的主要治疗方式，放、化疗等内科治疗是重要治疗手段。经过上述综合治疗后肿瘤得到部分或完全祛除，但癌性疼痛可因肿瘤，也可因治疗及并发症导致。手术过后多正虚络损，若同时癌毒仍内恋不去，则也存在诱发或加重癌性疼痛的情况。同时化疗药多属攻毒之品，其性猛烈，易耗伤正气，致气血亏虚。现代医学认为化疗药导致癌性疼痛可能与受损神经元的改变，包括炎症、血管损伤、药物蓄积、外周及中枢神经敏化等因素相关[15]。放疗中射线为火毒之邪，易灼伤肌肤腠理、脏腑经络，耗伤气血津液，热毒入里，血热与癌毒搏结形成瘀血，瘀热相搏，阻滞脉络，急、慢性放射性损伤如溃疡、神经损伤和组织器官纤维化等可加剧脏腑、经络损伤，亦可发生疼痛；以上疗法都会伤及经络气血。一方面癌病患者血脉、经络受损，气血运行无力，不能温通各处，尤以四末为著，可致局部虚风内动，正虚更甚，不荣则痛；另一方面金刃或药疗使血脉、经络受损，致气血运行滞涩，闭阻不通，癌毒痰瘀积聚，脉络瘀阻而致疼痛加剧，也可伴随麻木、抽掣、电击等异常感受，可表现为不荣则痛和不通则痛两种病理机制。

3 治疗大法

癌性疼痛的形成是一个复杂的病理过程，既有邪实的一面，也有正虚的存在；邪实主要为痰瘀互结、经络壅塞、不通则痛；正虚主要为气血亏虚、经络失养、不荣则痛；但在癌性疼痛发展过程中，毒是贯穿于全过程的重要病理因素。所以在癌性疼痛的治疗中无论是邪实，还是正虚，抗癌解毒是其治疗的关键；邪实当以解毒祛瘀、化痰通络，正虚当以扶正解毒、益气养血为大法。又癌性疼痛与情志精神因素关系密切，由于肿瘤患者受疾病痛苦的影响，长期精神紧张、焦虑，导致肝气郁结、肝失调达，可使患者对疼痛的感受更加敏感；所以疏肝解郁也是治疗癌性疼痛的特异之法；肝气疏，情志畅，心情悦，痛感减。

邪实方面：由于癌毒蕴于体内，脏腑功能失调，气机紊乱，津液不归正化，产生痰瘀等病理产物，痰瘀互结，阻滞经络，经络不通则痛。其以癌毒内蕴、痰瘀互结、经络阻塞为主要病理表现，所以治疗当以抗癌解毒为首要，化痰祛瘀止痛为重点，兼顾解郁。常用木香、柴胡、郁金、八月札等理气解郁止痛；蛇舌草、半枝莲、龙葵、山豆根等清热解毒止痛；莪术、重楼、制南星、山慈菇等化痰祛瘀止痛；土鳖虫、水蛭、炙僵蚕、炙蜈蚣攻毒通络止痛。癌毒祛，痰瘀化，经络通，疼痛则缓。

正虚方面：因癌毒侵淫日久，一方面掠夺气血津液以自养，另一方面导致气血津液生化乏源，气血不足，不能温煦、荣养脏腑经络，以致经络失养则痛；主要以癌毒内恋、气血亏虚、经络失养为主要病理表现，故治疗当以扶正解毒为先，益气养血止痛为重点。常用黄芪、太子参、白术、山药等补气扶正止痛；当归、熟地、白芍、桑寄生等补血扶正止痛；南北沙参、女贞子、墨旱莲、麦冬等补阴扶正止痛；补骨脂、灵芝、红景天、杜仲等补阳扶正止痛。癌毒消，气血复，经络养，疼痛则减。

4 结语与展望

近年来人们对癌性疼痛的治疗以综合治疗为原则，形成了较为统一规范的诊治流程，但由于恶性肿瘤本身的难治、麻醉类药物的难获、患者自身观念以及目前止痛药物的副作用等多种因素，癌性疼痛的控制形势仍较为严峻。中医药的运用，为减轻癌性疼痛、缓解止痛药物副作用带来了曙光。癌性疼痛因癌毒而生，痰、瘀、郁、虚等为主要病理因素，在正气亏虚的基础上，癌毒内蕴、痰瘀互结、经络阻塞或失于濡养是癌性疼痛产生的核心病机，辨证有实痛和虚痛两种。基于癌毒病机理论，针对癌性疼痛核心病机，以消癌解毒，化痰祛瘀，通络止痛为治法的中药复方癌性疼痛平，已经被证实有确切的疗效[16-17]。审求病机，是中医辨证的核心，是形成针对性治疗的前提，我们基于癌毒理论对癌性疼痛病因病机进一步深入挖掘，并结合基础研究和临床实践，探索中医药治疗癌性疼痛更为灵活有效的治疗方法。