物理振动排石治疗输尿管软镜术后肾下盏残石

梁 柯 柯尊金 黄建洪 金 刚 费 翔

(浙江省平湖市第一人民医院泌尿外科，平湖 314200)

肾下盏位于肾集合系统的最低处，尿液中的晶体、尿酸及基质等物质易沉积于此，肾盂、其他肾盏以及输尿管结石也会游走至此，故肾下盏结石较为常见[1]，在肾结石中占比高达36%[2]。随着微创技术的发展，输尿管软镜碎石术成为治疗肾结石的重要方式，但由于肾下盏独特的生理结构，清石率远远低于中上盏结石。体外物理振动排石(external physical vibration lithecbole，EPVL)有利于残石排出[3]。本文回顾性分析2019年1月～2021年1月80例输尿管软镜钬激光碎石术后肾下盏残石资料，术后EPVL和传统排石各40例，探讨EPVL治疗输尿管软镜术后肾下盏残石的安全性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄18～80岁；②肾下盏结石或合并其他上尿路结石，结石总直径<2.5 cm，行输尿管软镜钬激光碎石，术后KUB或CT检查有明显残余结石(>3 mm)[4]，且支架管位置良好。

排除标准：①BMI≥35；②单一残石≥6 mm，总残石负荷>1.2 cm或形成输尿管石阶；③马蹄肾，肾重复畸形；④重要器官(心、肝、脑、肺等)功能障碍；⑤凝血功能障碍。

共纳入80例，年龄32～78岁，(56.8±13.2)岁。交待EPVL的优缺点后由患者选择，EPVL和传统排石各40例，2组年龄，性别，BMI，肾盂与肾下盏夹角(infundibulo pelvic angle，IPA)，术前结石负荷，术后肾下盏残石负荷、个数、CT值差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=40)

1.2 治疗方法

2组均行输尿管软镜钬激光碎石，手术由同一医生操作，术前常规留置双J管2周，经输尿管导入鞘置入输尿管软镜至肾盂，钬激光碎石，较大结石用网篮取出[5]，留置双J管。术后第2天行KUB或CT检查，发现残石或结石碎屑堆积，立即予以辅助排石治疗。术后2周在膀胱镜下取出双J管。

所有EPVL由同一医师进行，治疗前大量饮水(>2000 ml)，保证膀胱充盈，静脉注射间苯三酚80 mg、呋塞米20 mg。平卧位，使用Friend-Ⅰ体外物理振动排石机[郑州富健达医疗器械有限公司，豫食药监械(准)字2012第2260216]。床体调成头低脚高位，设定参数：振动频率21～30 Hz，振幅5 mm。超声监测残石，主振子于结石的位置施加振动，实时调整振动强度，基底副振子驱使下盏残石落入肾盂内。床体调成头高脚低位，副振子辅助将残石推入输尿管内排出。每次振动6～8 min，嘱患者尽量憋尿，最后排尿并由医生或患者收集结石，测量结石大小。EPVL后继续采取变换体位排石及增加跳绳运动，2周仍有残石者再次行EPVL排石。

对照组采用传统排石法，静脉注射间苯三酚80 mg、呋塞米20 mg，并嘱患者每日大量饮水(>3000 ml)，指导患者每日采用头低脚高、变换体位及健侧卧位排石方法，增加跳绳运动。

1.3 观察指标

①结石排净率：输尿管软镜术后第3天、1周、2周、4周行KUB或CT，记录结石排净率(残余结石或碎屑堆积<4 mm为排净)；②并发症：包括发热(体温>38 ℃)、肉眼血尿、腰痛、尿外渗(CT提示)等。

1.4 统计学方法

2 结果

EPVL组振动排石1次32例，2次8例，操作顺利。与对照组相比，EPVL组术后第3天、1周、2周、4周清石率均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，2组术后发热、血尿、腰痛及尿外渗发生率差异均无显著性(P>0.05)，见表2。术中均未出现输尿管断裂、肾破裂等严重并发症，EPVL组均未出现肾包膜下血肿、肾脏损伤等并发症，2组术后均无感染性休克及迟发性肾脏损伤等并发症。术后发热5例，予抗生素治疗后恢复正常；肉眼血尿41例于软镜术后1～2 d自行消失，4例取出输尿管支架后血尿消失；腰痛9例，均在结石排除后缓解；尿外渗2例，无特殊处理，4周后复查CT尿外渗均消失。

表2 2组观察指标比较(n=40)[n(%)]

3 讨论

随着输尿管软镜技术的不断提升及配套设备的不断更新，手术适应证也不断扩大，2018年欧洲泌尿外科指南将输尿管软镜作为1～2 cm肾下盏结石的一线治疗方式。肾下盏结石清石率低于非肾下盏结石[6]，主要因为解剖位置特殊，下盏杯口低于肾盂出口的水平面，漏斗部狭长，IPA小等[7]，对残石的排出构成障碍[8]。加快肾下盏结石碎片排出一直是临床研究的焦点。

Friends-Ⅰ型体外物理振动排石机利用振动及体位改变可以促进结石排出，工作原理是利用多方位物理简谐振动惯性引导技术，主振子提供水平简谐振动波具有离心振动作用，可使结石悬浮于肾内液体中，副振子具有促推作用，利用体位排石原理，调整排石床角度，引导结石沿腔道排出[9]。本研究中EPVL改变患者体位，即头低脚高，使肾下极位于肾脏最高处，配合主副振子的离心振动作用，术后第3天结石排净率达35%，4周达95%，均高于对照组，且不增加并发症发生率。Tao等[10]的研究显示EPVL术后1天、1周、2周、4周清石率均高于对照组，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。陈嘉兴等[11]的研究结果也证实EPVL的有效性和安全性。Peng等[12]和许长宝等[13]的研究同样显示物理治疗能有效提高输尿管软镜和ESWL术后残石的清石率，且无明显副作用。

我们的经验是，对于≤4 mm的残石，物理振动排石效果较好。操作过程中需超声实施指导，对于不同位置的残石有针对性地调整体位，肾下盏残石采取头低脚高位，上、中盏残石采取头高脚低位，输尿管残石采取头高脚低位或直立位。本研究样本量仍较少，还需要继续积累并开展多中心研究，对结石的成分、位置及解剖等因素综合分析，以提高物理振动排石的有效性和科学性。

综上，物理振动排石可促进输尿管软镜钬激光碎石术后肾下盏残石排出，提高清石率，在IPA过小时仍可保持较高的排石效率，且无不良反应发生，简单易行，安全有效，经济适用，值得在临床中推广应用。