通道下单侧椎板入路双侧减压治疗腰椎间盘突出并对侧下肢症状

高 飞 段洪凯 王洪伟 宋志会 李铭章 姜 鑫

(广东省东莞东华医院骨科，东莞 523110)

腰椎间盘突出症常因突出的椎间盘髓核组织刺激神经根引起同侧下肢出现症状和体征，但部分患者可出现对侧下肢根性神经痛，目前这方面的报道不多，其原因及机理尚不明确[1]。本文回顾性分析2010年1月～2020年12月我科收治的11例腰椎间盘突出并对侧下肢症状患者的资料，其髓核突出侧与下肢症状侧不一致，均行通道下单侧(髓核突出侧)椎板入路双侧减压手术，术后随访效果满意，总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例。年龄31～64岁，平均48.5岁。均有单一神经根受累症状，左侧4例，右侧7例，下肢疼痛程度大于腰痛，其中2例既往有髓核突出侧下肢疼痛，经保守治疗缓解，后期出现髓核突出对侧下肢疼痛。病程6个月～7年，中位数16.2月。均经3个月以上保守治疗无好转。术前均行CT及MRI检查，均为症状对侧单间隙旁中央型髓核突出，L4/5间隙6例，L5/S1间隙5例，3例髓核突出对侧骨性侧隐窝狭窄，1例突出椎间盘钙化造成继发性椎管狭窄。

病例选择标准：下肢疼痛的对侧腰椎间盘突出，无腰椎失稳、脊椎滑脱、骨性椎管狭窄。

1.2 手术方法

均行通道下单侧(髓核突出侧)椎板开窗双侧减压术。气管插管全麻，俯卧位，透视标记椎间隙及椎弓根位置，取后正中切口5 cm，切开皮肤、皮下后向影像学髓核突出侧皮下游离，棘突旁开2.5 cm切开腰背筋膜，放置METRx Quadrant System工作通道和扩张套管，钝性分离骶棘肌至小关节突，纵向撑开后清理残留软组织。先探查髓核突出侧，咬除上位椎板下缘，切除部分关节突内缘，扩大侧隐窝，游离并切除黄韧带，牵开保护硬脊膜及神经根，摘除突出的椎间盘。11例突出椎间盘与术前影像学表现相吻合，突出侧神经根无炎性水肿、粘连。

再探查对侧，将手术床向对侧倾斜约15°，调整扩张管道方向，用磨钻去除上位棘突根部部分骨质，在黄韧带的浅层磨除对侧部分椎板内层及关节突内侧骨质，分离黄韧带，逐步去除对侧黄韧带，探查硬膜囊背侧及对侧神经根，确认对侧神经根游离度良好，实现双侧减压。3例术前影像提示突出物对侧骨性侧隐窝狭窄者在对侧减压时行侧隐窝扩大成形。2例术中见对侧黄韧带明显肥厚，去除黄韧带见对侧神经根水肿增粗并粘连，切除肥厚的黄韧带并行粘连带松解。

6例椎间盘摘除后仍有明显后纵韧带隆起、硬膜囊挤压，为利于显露突出物并切除硬膜囊腹侧，行关节突关节扩大切除，分离硬膜粘连后将后纵韧带切除，经突出侧行cage椎间植骨，双侧椎弓根螺钉内固定手术，即经椎间孔椎间融合内固定(transforaminal lumbar internal fixation，TLIF)。

1.3 术后处理及随访

术后卧床，术后第3天鼓励患者佩戴腰围下床活动，3个月内避免重体力劳动和体育锻炼。术后定期随访，评估疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，改良MacNab标准评价疗效[2]。

2 结果

术中探查情况：首先探查影像学上椎间盘突出的一侧，均找到突出的椎间盘组织，其突出程度与术前影像学表现相吻合，按常规予以摘除。再探查有下肢症状的对侧，均未发现明确的椎间盘破裂突出，探查对侧神经根，3例骨性侧隐窝狭窄行扩大成形，2例黄韧带肥厚、神经根水肿增粗及粘连，予黄韧带切除、粘连带松解。6例椎间盘摘除后仍有明显后纵韧带隆起，并挤压后方硬膜囊，造成对侧神经根牵拉、神经根张力高、活动下降，切除隆起的后纵韧带后硬膜囊回落，探查见对侧神经根松弛，活动恢复。

手术疗效：术后症状均立即消失，无手术并发症。11例随访6～25个月，中位数16.2月。改良MacNab标准，优8例，良2例，可1例，优良率91%(10/11)，无复发，无并发症。末次随访时VAS评分、ODI均较术前显著改善(P<0.05)(表1)。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

腰椎间盘突出的下肢症状多是因为神经根受到压迫、炎症刺激，或者是因为侧隐窝狭窄及关节突增生肥厚造成神经根缺血而引起。尽管椎间盘突出在CT及MRI影像学上的表现并不完全与患者下肢症状的发生及严重程度相一致，但突出的髓核多引起同侧下肢的根性神经症状，然而在临床中确实存在髓核突出侧与下肢症状侧不相符的情况。Koh等[3]报道1例髓核突出并对侧下肢神经痛，行症状侧神经根阻滞后下肢神经痛缓解，但6周后出现髓核突出侧下肢症状，经髓核突出侧行椎间盘摘除后下肢疼痛症状改善。Safdarian等[4]认为其与脑硬膜下血肿的Kernohan-Woltman现象相似。我们也遇到相似的病例，因一侧腰椎间盘突出合并对侧下肢疼痛所带来的影像学与症状不一致的情况，给临床的诊断和治疗带来极大的困扰。

3.1 原因及机制

回顾本组11例资料，该类患者病史较长(中位数16.2月)，其中2例既往有髓核突出侧下肢痛症状，保守治疗缓解，以后出现髓核突出对侧典型的下肢根性痛症状，CT及MRI证实为旁中央型椎间盘突出，因为髓核明显突出的一侧神经根未出现症状，而症状侧无明显神经受压的影像学表现，这显然不能用一侧突出的椎间盘导致椎管容量减少造成对侧神经根压迫来解释，并且部分患者椎间盘钙化明显，也不存在突出的髓核造成椎管内炎性扩散至对侧的情况。国内外的研究对其发病机制进行推测。Mirovsky等[5]认为突出物和肥厚的黄韧带造成的椎管狭窄是出现对侧神经症状的潜在因素，椎管减压后对侧症状明显改善；赵廷宝等[6]认为脊髓丘脑侧束内有不交叉的纤维，可能引起对侧痛性症状。这些均难以解释突出侧为何无神经症状。Sucu等[7]提出突出物造成对侧神经根牵拉(而不是直接压迫)可能是出现对侧症状的原因，因为对对侧神经根产生的牵拉力比同侧的强。神经粘连、脊神经根炎、移位的硬膜外脂肪、神经根异常或静脉淤血也是对侧神经症状的原因[8，9]，陈亦鹏等[10]、Ruschel等[11]也从该现象形成的原因、机制以及不同治疗方案等方面进行研究，认为对侧疼痛的病理生理过程可能包括突出的脊椎病变和伴随的狭窄、肥厚的黄韧带、沿后纵韧带的硬膜附着点粘连、神经根牵拉、摩擦性神经根炎、硬膜外脂肪迁移、神经根异常、椎管内静脉淤血等。

本组11例我们没有观察到突出对侧有任何异常的神经根、硬膜外脂肪过多或静脉淤血，3例存在侧隐窝骨性狭窄，2例存在黄韧带增厚、神经根水肿增粗及粘连，尤其是有6例存在突出硬膜囊神经根腹侧后纵韧带凸起的情况，在髓核摘除后凸起物仍挤压硬膜囊并牵拉对侧神经根移位造成神经根张力高、活动度差，需行后纵韧带凸起物切除及神经根腹侧松解后方可使硬膜囊回落、神经根活动度恢复，考虑是一侧旁中央型突出的椎间盘引起硬膜囊及神经根后移形成弓弦效应，而神经根腹侧Hofmann韧带限制神经根活动，从而造成对侧神经根高张力状态，而粘连带、神经根水肿增粗及黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄则增加了对侧神经根出现症状的机会，这与Sucu等[7]的结论相似。故我们认为，髓核突出造成硬膜囊、神经根移位形成的高牵张力是引起突出物对侧下肢神经症状的主要原因(6/11)，术中如髓核摘除后硬膜囊腹侧仍有凸起形成挤压，必须予以彻底的切除及松解，以解除因硬膜移位造成的对侧神经牵拉，但单侧手术减压效果是否足够，突出物切除后有无必要探查松解对侧神经根，仍需进一步探讨，因经验不足，本组11例均进行双侧探查，证实对侧骨性侧隐窝狭窄(3例)，增厚的黄韧带(2例)，硬膜囊神经根腹侧凸起的后纵韧带(6例)，均不同程度造成对侧神经根的压迫及牵拉刺激，考虑是引起对侧下肢症状的原因，而对侧神经根水肿增粗及粘连(2例)为增厚的黄韧带的继发反应。术后所有患者对侧下肢症状均缓解也提示探查减压是有效的，建议把术中神经根恢复正常张力作为探查结束的标志。

3.2 突出侧和症状侧手术的选择

对病史较长、症状较重、保守治疗无效或反复发作的患者，手术解除突出的椎间盘对神经根的压迫及恢复神经根正常的活动度已无争议，但对由哪一侧(突出侧还是症状侧)进行手术以及是否需要双侧手术仍存在争议。赵廷宝等[6]认为，对于发病初期即为对侧下肢放射痛者，只需行突出侧开窗即可；而发病初期为同侧下肢放射痛者，则需双侧开窗探查。Akdeniz等[12]、Dogan等[13]、Hayashi等[14]报道从髓核突出侧行椎间盘摘除术取得了良好的手术效果，考虑主要是突出物摘除后可以减少对侧神经根张力，但对突出物对侧存在侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化隆起等结构异常者，从髓核突出侧减压并不能达到减轻对侧神经根牵拉力、松解神经根粘连及改善神经根管狭窄的目的。近年来，随着脊柱内镜技术的快速发展，一些学者将脊柱内镜用于处理对侧症状腰椎间盘突出症，童安等[15]选择经单侧椎间孔入路，孟强等[16]选择经椎板间入路，王文岳等[17]则根据术前症状和影像选择经双侧椎间孔入路或单侧椎板间入路。在取得与开放手术相当效果的同时，内镜手术具有创伤小、出血少以及术后恢复快、感染率低的优点，但王秋安等[18]认为内镜下双侧减压较突出侧的单侧减压更充分，术后疗效更佳。但因此类病例少，且病因及治疗效果不明，为获得更确切的效果，我们并未使用内镜手术，但双侧减压的优点在本组病例中也得以验证。本组11例切除突出侧髓核后，3例行对侧侧隐窝扩大成形，2例行对侧肥厚的黄韧带切除及神经根粘连带松解，6例髓核摘除后仍存在硬膜囊后方挤压，尤其是后纵韧带骨化者，硬膜囊向一侧移位造成对侧神经根牵拉紧张，行隆起的后纵韧带及骨化物切除后，硬膜囊及神经根张力方可下降，故单侧入路存在减压不彻底、术后症状残留的可能。双侧减压可避免症状侧髓核遗漏，并可直接行侧隐窝及狭窄的神经根出口区减压，同时可彻底松解神经根周围粘连，恢复神经根活动度，避免术后疗效不满意的后果。但双侧减压存在手术创伤大、时间长、出血多、术后纤维瘢痕组织与神经根粘连机会增加等弊端，减压过多还会引起椎间隙高度丢失、腰椎失稳和慢性腰背痛等并发症，术中应尽量保留后柱棘突和棘上、棘间韧带完整，而通道下单侧入路双侧减压很好地解决了这个矛盾。既往单侧入路双侧减压多用于腰椎管狭窄症的治疗，仅需将一侧椎板肌肉剥离，保留对侧椎板肌肉等后柱结构的功能，减少对脊椎后方结构的破坏，从而有效提高脊柱稳定性。本组病例使用通道辅助经单侧入路同样达到了相同的疗效，并保留了完整的后柱结构，达到探查和松解双侧神经根的目的，但仍有6例为切除椎管正中部位隆起、骨化的后纵韧带，因手术显露及操作困难，需将关节突关节扩大切除改为TLIF，为避免远期节段失稳及重建脊柱稳定，增加椎间融合和椎弓根内固定系统。随着内镜技术在腰椎管狭窄症治疗的扩展使用，周逸驰等[19]使用TESSYS技术经单侧入路可视化椎间孔成形行腰椎管狭窄的扩大减压，薛静波等[20]使用经皮全脊柱内镜经椎板间隙入路治疗单节段中央型腰椎管狭窄，郭时空等[21]使用经皮椎板间入路大通道内镜治疗中央管狭窄，庹伟等[22]使用单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄，这些方法均取得了不低于开放手术的良好疗效，且手术创伤更小，术后恢复更快，并避免减压导致腰椎节段失稳需增加内固定使用，体现出良好的应用潜力，值得后期进一步尝试。

总之，对影像学上髓核突出侧与临床症状侧不一致的腰椎间盘突出症，通道下单侧椎板入路双侧减压可获得良好的疗效，同时避免不探查对侧导致术后症状残留及双侧入路减压损伤过大的风险。但因病例较少，尚需进一步扩大病例和延长随访。而对没有侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化隆起等结构异常者，仅行突出侧髓核摘除而不探查对侧神经根，是否术后对侧下肢症状能完全缓解，我们没有尝试，其远期疗效仍有待观察。而脊柱内镜下单侧入路双侧减压技术可使手术向更加微创的方向发展，体现出良好的应用潜力。