外固定治疗需透析股骨转子间骨折16例报道

秦 东，王金国*，郭玲玉，闫秀中，陈晓雪，鲁玉州，吴亚东

（1.日照市中医医院，山东日照 276800；2.日照市精神卫生中心，山东日照 276800）

股骨转子间骨折常见于老年骨质疏松患者，尿毒症患者因其特殊的生理、病理特征，骨质疏松程度较正常同龄人群明显，尤其容易遭受该骨折。因需定期接受透析治疗（一般每周1～3次），患者需奔波于医院与家庭住址之间，长时间卧床牵引治疗给患者转运造成极大困难。因其身体条件特殊，患者难以耐受常规硬膜外麻醉及实施的骨折内固定治疗。本科2016年4月—2020年4月运用闭合复位经皮外固定支架治疗需透析的股骨转子间骨折患者16例，治疗效果较为理想。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年4月—2020年4月收治需透析的股骨转子间骨折患者16例。其中左侧7例，右侧9例；女10例，男6例；年龄51～85岁，平均（67.44±9.62）岁。肾脏衰竭的原因：9例肾炎肾病综合征，6例糖尿病肾病，1例多囊肾。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

术前给予血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质、凝血四项等检查。注意纠正电解质紊乱，完善心脏功能检查。术前1 d均给予患者透析治疗4 h。

在透视机监测下行手法闭合复位，采用人工牵引方法。因牵引相对轻柔，复位时无需麻醉。达到相对理想的对位对线后，先用1枚克氏针经皮暂时固定骨折远端、近端骨质，以维持复位效果。

髋外侧皮肤局部麻醉后经皮打入3枚螺纹骨针固定股骨。使螺纹骨针完全通过股骨颈，其尖端位于股骨头关节面下5 mm位置。在股骨干中上段用1～2枚螺纹骨针固定，以维持远端骨质的相对位置。在股骨干中下段用1枚骨圆针固定，以增加外固定装置的力臂。各骨针针尾端应用组合式连接杆多平面、多角度连接成一个整体。手术终结时拔除用以暂时维持复位的克氏针，经皮骨针酒精纱布包扎。

围手术24 h内给予患者抗生素预防感染。手术后当天患者可床上坐起，术后第2 d更换包扎敷料并拍X线片检查。给予患者心理疏导，术后第3 d指导鼓励患者下床站立并协助其行走活动训练。每周检查外固定架连接纽扣的松紧度并及时调整，酒精纱布换药针道周围皮肤。规律给予患者透析治疗。

1.3 评价指标

手术中用干纱布蘸净出血，并注意保存，以便术后称重计算出血量。术后12周再次拍X线片检查，以监测骨折愈合情况。一般患者在此时均达到临床愈合，可行外固定支架拆除。术后半年随访，采用Sanders股骨转子间骨折创伤评分标准，对患者恢复情况进行评定。

2 结果

2.1 围手术期情况

16例患者术中出血量 4.60～23.00 ml，平均（11.92±5.95）ml。有3例患者各出现1处轻度针道周围炎症，经局部换药、口服抗生素后好转。

2.2 随访结果

手术后12周随访时，所有患者骨针均无断裂，16处骨折均达到临床愈合，且顺利拆除外固定支架。所有患者均得到术后半年有效随访。根据Sanders创伤髋关节评分标准评估：60～55分为优，54～45分为良，44～35分为较差，＜35分为失败。本组结果为：优6例，良9例，较差1例，平均得分（52.19±4.03）分。

典型病例：患者，女性，77岁，罹患尿毒症8年，目前需每周3次、每次4 h透析治疗。入院实验室检查见：红细胞2.13×1012/L，血红蛋白65 g/L，红细胞压积 20%，尿素氮23.01 mmol/L，肌酐 365 μmol/L，尿酸440μmol/L；髋部X线片示右股骨转子间骨折，给予外固定支架治疗。手术时间约35 min。术中出血约9.5 ml。患者术后当天可坐起，不影响透析治疗。术后12周拍X线片示骨折愈合良好，门诊拆除外固定支架。术后半年Sanders评分为54分。

图1 患者，女，77岁，尿毒症伴右侧股骨转子间骨折，行外固定支架治疗 1a:术前右髋正位X线片示骨折线顺转子走行 1b:术前右髋斜位X线片示小转子骨质游离 1c:术中透视像，1枚克氏针暂时维持复位，3枚螺纹骨针固定 1d:术后当天床边坐起 1e:术后2 d X线片示内因定位置良好 1f:术后12周X线片示骨折愈合

3 讨论

有研究表明，尿毒症患者的骨代谢变化有透析相关性淀粉样变、骨质营养不良、骨质疏松和病理性骨折等［1，2］。且随着我国老龄化的发展，罹患股骨转子间骨折并且需要定期接受透析治疗的患者数量会不断增加。同时因为这类患者特殊的生理、病理情况（贫血、凝血机制异常），难以耐受常规的切开手术。股骨近端锁定钢板螺钉内固定、人工关节置换手术存在出血多、时间长、麻醉要求高等难点，且存在内固定材料周围骨溶解松动的问题［3］。Sunday［4］报道尿毒症患者接受人工关节置换治疗，有29%的风险最终院内死亡。微创PFNA治疗需透析的股骨转子间骨折有手术创伤相对小的优势［5］，但仍然要求切开部分软组织，存在止血困难、形成血肿的风险，且该手术后仍不能实现患者早期行走。尿毒症患者心理上亦存在特殊性，比如对生活缺乏希望，对骨折治疗常怀悲观态度，对手术治疗充满恐惧，因此术前、术后对其进行心理疏导非常必要［6］。本研究应用外固定支架经皮穿针固定股骨转子间骨折，同时设计构型稳定整个股骨，在局部浸润麻醉下实施手术，对患者综合身体条件的要求低，创伤小、出血少。因为是大跨度固定，分担了骨折断端的剪切应力及位移，允许患者术后早期患肢负重［7］，可低强度行走。患者手术后恢复快，最重要的是不影响透析治疗。这有助于帮助患者树立治愈骨折，回归生活的信心。对于股骨颈部的穿针角度，考虑到多平面多角度的骨折外固定可增加固定的稳定性，作者参照空心钉“F”置入技术［8］，将穿入股骨颈的3枚半螺纹骨针呈交叉分布。骨折愈合后拆除外固定架步骤简捷，避免二次住院。本研究提示外固定架治疗需透析的股骨转子间骨折患者是一种可行、有效的方法。当然，本研究还存在一些不足，比如样本量比较小，没有与其他术式进行系统对比研究等，后续仍需进一步深入研究。