镜下“8”字法缝线固定后交叉韧带胫骨撕脱骨折

刘玉强，李 明，刘 宁

（郑州市骨科医院运动医学科，河南郑州 450052）

膝后交叉韧带（posterior cruciate ligament,PCL）胫骨止点撕脱性骨折是膝关节常见损伤［1，2］。对于骨折块较大的撕脱骨折，可行后侧入路开放复位内固定［3，4］，但是创伤较大。而对于较小的骨折块，有学者主张非手术治疗，但是由于韧带张力的牵拉，此种治疗的效果并不满意，往往存在膝后向不稳定，伴有关节退变［5～8］。随着关节镜技术的发展，为此种骨折的微创复位和内固定提供了技术支撑。已有镜下采用钢丝、缝线、克氏针和螺丝钉等固定方法的报道［9-15］。但是，最常用的缝线固定仍存在许多技术上的不足，如缝线包拢骨折的位置不易掌控，对骨块较小或者粉碎性骨折难以进行固定等问题。2019年3月—2021年3月，作者采用关节镜下“4”字位三入路“8”字法缝线固定PCL胫骨止点撕脱骨折，有效避免了上述缺陷的发生，现将手术技术与初步临床效果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

全身检查，排除手术禁忌证。通过物理检查明确膝关节后向和旋转稳定损失程度，评估腘血管，以及胫后神经与腓总神经的状态，评估局部软组条件。完善影像检查，评估骨折块大小、位置、粉碎和移位程度等（图1a），制订镜下手术方案（图1b）。

1.2 麻醉与体位

采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或者硬膜外麻醉，股部上止血带。患者取仰卧位。

1.3 手术技术

自高位前外侧入口置入关节镜，自标准前内侧入路进操作器械。按次序检查整个关节，发现并同期手术处理合并损伤。

将关节镜镜头从高位前外侧入口，经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧室，镜下建立高位后内侧入口。将患者膝置于“4”字位，从外侧半月板和前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）之间置入关节镜，自后内侧入口置入工具，清理撕脱骨块底部的血凝块、纤维组织，以及胫骨骨折面上的瘢痕组织。打开后纵隔，注意保留板股韧带，以维持外侧半月板的稳定性。

于胫骨结节内侧行2 cm的纵切口。从外侧半月板及ACL之间插入关节镜镜头，自前内侧入口置入PCL胫骨隧道定位器（图1c），用2.0 mm导针从胫骨结节内侧分别向胫骨后侧、骨折中下部的内、外侧缘各钻一个骨洞（图1d），建立骨道。从前内侧入口将2根强生Orthocord缝线从PCL前侧绕过后，从后内侧入口将缝线拉出并打结，防止骨块松脱。然后，将缝线的两端交叉后，分别导入两个骨道，由胫前拉出。再次将PCL胫骨隧道定位器钩端置于骨块上，用其将骨块向后推压，进行临时复位固定。调整固定缝线使其从骨块后上方跨过，对膝施加前抽屉应力，复位固定骨块，同时拉紧缝线两端，镜下见缝线牢固嵌压固定骨折块（图1e），将缝线尾端在骨道外口固定到门形钉或Versalok上（图1f）。然后从前外侧入路进入关节镜，见PCL张力恢复，后抽屉试验转为阴性。

图1 关节镜下“4”字位三入路“8”字法缝线固定PCL胫骨止点撕脱骨折 1a:术前侧位X线片显示PCL胫骨止点骨折，骨折块轻度移位 1b:术前制定手术方案，骨折复位固定示意图 1c:前内侧入口置入PCL胫骨隧道定位器 1d:用2.0 mm导针从胫骨结节内侧分别向胫骨后侧、骨折中下部的内、外侧缘各钻一个骨洞 1e:导入缝线，绕PCL打结，分别导入两个骨道，由胫前拉出。复位骨折块，使缝线从骨块后上方跨过，牢固嵌压固定骨折块 1f:缝线尾端在骨道外口绕门形钉或Versalok打结固定，术后侧位X线片示骨折块复位良好

1.4 术后处理

术后即进行直腿抬高及股四头肌功能锻炼，术后2周进行膝关节活动度训练，术后6周屈膝达到或者超过120°。术后第3周开始进行膝关节本体感受器训练。术后4周内强调在休息时用支具将患膝固定于伸直位，用可调节支具将患膝锁定在完全伸直位时可以下地负重。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019年3月—2021年3月，共收治28例急性PCL胫骨止点撕脱骨折。其中，男19例，女9例；年龄15～40岁，平均（28.35±5.21）岁；手术时间为伤后4～17 d，平均（6.53±3.74）d。受伤原因：摔伤15例，运动伤3例，车祸伤6例，坠落伤2例，滑雪伤2例。合并ACL损伤1例，合并半月板损伤5例，合并内侧副韧带损伤3例，合并后外侧副韧带损伤1例。术前均行X线、CT及三维重建、MRI检查证实骨折存在。

2.2 临床结果

28例患者均顺利完成手术，无血管、神经损伤等严重并发症。术后无感染，无皮肤坏死或创口延期愈合。随访12～24个月，Lysholm评分由术前（33.14±9.60）分显著增加至末次随访时（84.07±5.43） 分 （P＜0.001）； IKDC 评分由术前 （32.39±84.79）分显著增加至末次随访时（84.79±4.42）分（P＜0.001）。末次随访时，临床检查显示，28例患者均无膝关节松弛或不稳定者，伸膝功能正常，膝活动度与健侧对称。影像方面，28例骨折均达临床骨愈合，无骨折移位。

3 讨论

PCL胫骨止点撕脱骨折的关节镜下复位固定的要点是后室操作。本研究采用与赵金忠等［16］相似的方法，不同的是本研究采用“4”字位3入口双骨道技术，不增加后外侧入路，且骨道在骨折块的侧后下方，不经过骨块。将缝线通过腱骨结合部位，采用“8”字法将骨折块牢固固定。其优点是：关节镜下缝线固定骨折时，缝线横跨骨块，将骨块拉向胫骨骨床。该方法对较大骨块较为可靠。当骨块较小时，则有固定松脱的可能。当缝线靠前时可能出现骨块后缘翘起。采用关节镜下“8”字法缝线固定，能够有效防止骨块后缘翘起，对于较小骨块或者粉碎骨块，能够有效防止固定松脱。这样能够保证固定的可靠性，尤其适于骨块较小和粉碎时。该方法固定可靠，术后能够早期功能锻炼，有利于膝关节功能更全面的恢复。本组术后康复训练较为积极，并未出现骨折移位，表明该固定方法的可靠性。

需要特别指出的是，在PCL胫骨止点骨块撕脱前，PCL已先承受应力，造成韧带结构性变化，表现为韧带被拉长或者松弛。在术中将撕脱骨块初步复位后检查韧带的紧张度非常重要。如果明确有韧带松弛，表明韧带实质部分损伤。在最终复位固定之前，需将胫骨骨折面的骨床挖深以恢复韧带张力。还应在PCL股骨起点处钻孔，并在韧带体部戳创行韧带激惹处理，以期通过瘢痕反应增加韧带张力。

本研究所采用方法特点如下：（1）关节镜下能探查关节内各结构的变化，同时能保证骨折达到良好复位，稳定性好，骨性愈合率大大增加，有效的防止了骨折不愈合；（2）通过恢复PCL胫骨止点解剖结构从而恢复后交叉正常的形态、张力，有利于恢复其本体感觉功能；（3）可恢复PCL的稳定，而且功能恢复良好，并发症少，但手术操作需要细致精巧，术中需充分显露膝关节后室，增加膝关节后内侧入路，同时术中需用到膝关节交叉韧带重建器械；（4）直接观察骨折块固定后的稳定程度，以及判断膝关节在屈曲活动时，PCL的张力是否正常，这对术后康复很重要，还能对合并的半月板、软骨损伤进行有效的处理；（5）由于采用全镜下手术方式，一定程度上增加了手术时间，但随着技术的逐步改进及熟练程度的增加，手术时间大大缩短；（6）切口小、创伤小、感染概率小、对关节内生理环境干扰少、疼痛轻、复位固定可靠、愈合良好、恢复快，有利于早期功能锻炼。其不足之处在于，病例数较少，且随访时间较短，没有对患者的运动水平进行统计学分析。

总之，在关节镜下“4”字位“8”字法缝线固定PCL止点撕脱骨折具有创伤小、复位确切、可早期进行功能锻炼，关节功能恢复良好的优点。