APP下载

镜下“8”字法缝线固定后交叉韧带胫骨撕脱骨折

2022-02-10刘玉强

中国矫形外科杂志 2022年2期
关键词:缝线胫骨关节镜

刘玉强,李 明,刘 宁

(郑州市骨科医院运动医学科,河南郑州 450052)

膝后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)胫骨止点撕脱性骨折是膝关节常见损伤[1,2]。对于骨折块较大的撕脱骨折,可行后侧入路开放复位内固定[3,4],但是创伤较大。而对于较小的骨折块,有学者主张非手术治疗,但是由于韧带张力的牵拉,此种治疗的效果并不满意,往往存在膝后向不稳定,伴有关节退变[5~8]。随着关节镜技术的发展,为此种骨折的微创复位和内固定提供了技术支撑。已有镜下采用钢丝、缝线、克氏针和螺丝钉等固定方法的报道[9-15]。但是,最常用的缝线固定仍存在许多技术上的不足,如缝线包拢骨折的位置不易掌控,对骨块较小或者粉碎性骨折难以进行固定等问题。2019年3月—2021年3月,作者采用关节镜下“4”字位三入路“8”字法缝线固定PCL胫骨止点撕脱骨折,有效避免了上述缺陷的发生,现将手术技术与初步临床效果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

全身检查,排除手术禁忌证。通过物理检查明确膝关节后向和旋转稳定损失程度,评估腘血管,以及胫后神经与腓总神经的状态,评估局部软组条件。完善影像检查,评估骨折块大小、位置、粉碎和移位程度等(图1a),制订镜下手术方案(图1b)。

1.2 麻醉与体位

采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或者硬膜外麻醉,股部上止血带。患者取仰卧位。

1.3 手术技术

自高位前外侧入口置入关节镜,自标准前内侧入路进操作器械。按次序检查整个关节,发现并同期手术处理合并损伤。

将关节镜镜头从高位前外侧入口,经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧室,镜下建立高位后内侧入口。将患者膝置于“4”字位,从外侧半月板和前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)之间置入关节镜,自后内侧入口置入工具,清理撕脱骨块底部的血凝块、纤维组织,以及胫骨骨折面上的瘢痕组织。打开后纵隔,注意保留板股韧带,以维持外侧半月板的稳定性。

于胫骨结节内侧行2 cm的纵切口。从外侧半月板及ACL之间插入关节镜镜头,自前内侧入口置入PCL胫骨隧道定位器(图1c),用2.0 mm导针从胫骨结节内侧分别向胫骨后侧、骨折中下部的内、外侧缘各钻一个骨洞(图1d),建立骨道。从前内侧入口将2根强生Orthocord缝线从PCL前侧绕过后,从后内侧入口将缝线拉出并打结,防止骨块松脱。然后,将缝线的两端交叉后,分别导入两个骨道,由胫前拉出。再次将PCL胫骨隧道定位器钩端置于骨块上,用其将骨块向后推压,进行临时复位固定。调整固定缝线使其从骨块后上方跨过,对膝施加前抽屉应力,复位固定骨块,同时拉紧缝线两端,镜下见缝线牢固嵌压固定骨折块(图1e),将缝线尾端在骨道外口固定到门形钉或Versalok上(图1f)。然后从前外侧入路进入关节镜,见PCL张力恢复,后抽屉试验转为阴性。

图1 关节镜下“4”字位三入路“8”字法缝线固定PCL胫骨止点撕脱骨折 1a:术前侧位X线片显示PCL胫骨止点骨折,骨折块轻度移位 1b:术前制定手术方案,骨折复位固定示意图 1c:前内侧入口置入PCL胫骨隧道定位器 1d:用2.0 mm导针从胫骨结节内侧分别向胫骨后侧、骨折中下部的内、外侧缘各钻一个骨洞 1e:导入缝线,绕PCL打结,分别导入两个骨道,由胫前拉出。复位骨折块,使缝线从骨块后上方跨过,牢固嵌压固定骨折块 1f:缝线尾端在骨道外口绕门形钉或Versalok打结固定,术后侧位X线片示骨折块复位良好

1.4 术后处理

术后即进行直腿抬高及股四头肌功能锻炼,术后2周进行膝关节活动度训练,术后6周屈膝达到或者超过120°。术后第3周开始进行膝关节本体感受器训练。术后4周内强调在休息时用支具将患膝固定于伸直位,用可调节支具将患膝锁定在完全伸直位时可以下地负重。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019年3月—2021年3月,共收治28例急性PCL胫骨止点撕脱骨折。其中,男19例,女9例;年龄15~40岁,平均(28.35±5.21)岁;手术时间为伤后4~17 d,平均(6.53±3.74)d。受伤原因:摔伤15例,运动伤3例,车祸伤6例,坠落伤2例,滑雪伤2例。合并ACL损伤1例,合并半月板损伤5例,合并内侧副韧带损伤3例,合并后外侧副韧带损伤1例。术前均行X线、CT及三维重建、MRI检查证实骨折存在。

2.2 临床结果

28例患者均顺利完成手术,无血管、神经损伤等严重并发症。术后无感染,无皮肤坏死或创口延期愈合。随访12~24个月,Lysholm评分由术前(33.14±9.60)分显著增加至末次随访时(84.07±5.43) 分 (P<0.001); IKDC 评分由术前 (32.39±84.79)分显著增加至末次随访时(84.79±4.42)分(P<0.001)。末次随访时,临床检查显示,28例患者均无膝关节松弛或不稳定者,伸膝功能正常,膝活动度与健侧对称。影像方面,28例骨折均达临床骨愈合,无骨折移位。

3 讨论

PCL胫骨止点撕脱骨折的关节镜下复位固定的要点是后室操作。本研究采用与赵金忠等[16]相似的方法,不同的是本研究采用“4”字位3入口双骨道技术,不增加后外侧入路,且骨道在骨折块的侧后下方,不经过骨块。将缝线通过腱骨结合部位,采用“8”字法将骨折块牢固固定。其优点是:关节镜下缝线固定骨折时,缝线横跨骨块,将骨块拉向胫骨骨床。该方法对较大骨块较为可靠。当骨块较小时,则有固定松脱的可能。当缝线靠前时可能出现骨块后缘翘起。采用关节镜下“8”字法缝线固定,能够有效防止骨块后缘翘起,对于较小骨块或者粉碎骨块,能够有效防止固定松脱。这样能够保证固定的可靠性,尤其适于骨块较小和粉碎时。该方法固定可靠,术后能够早期功能锻炼,有利于膝关节功能更全面的恢复。本组术后康复训练较为积极,并未出现骨折移位,表明该固定方法的可靠性。

需要特别指出的是,在PCL胫骨止点骨块撕脱前,PCL已先承受应力,造成韧带结构性变化,表现为韧带被拉长或者松弛。在术中将撕脱骨块初步复位后检查韧带的紧张度非常重要。如果明确有韧带松弛,表明韧带实质部分损伤。在最终复位固定之前,需将胫骨骨折面的骨床挖深以恢复韧带张力。还应在PCL股骨起点处钻孔,并在韧带体部戳创行韧带激惹处理,以期通过瘢痕反应增加韧带张力。

本研究所采用方法特点如下:(1)关节镜下能探查关节内各结构的变化,同时能保证骨折达到良好复位,稳定性好,骨性愈合率大大增加,有效的防止了骨折不愈合;(2)通过恢复PCL胫骨止点解剖结构从而恢复后交叉正常的形态、张力,有利于恢复其本体感觉功能;(3)可恢复PCL的稳定,而且功能恢复良好,并发症少,但手术操作需要细致精巧,术中需充分显露膝关节后室,增加膝关节后内侧入路,同时术中需用到膝关节交叉韧带重建器械;(4)直接观察骨折块固定后的稳定程度,以及判断膝关节在屈曲活动时,PCL的张力是否正常,这对术后康复很重要,还能对合并的半月板、软骨损伤进行有效的处理;(5)由于采用全镜下手术方式,一定程度上增加了手术时间,但随着技术的逐步改进及熟练程度的增加,手术时间大大缩短;(6)切口小、创伤小、感染概率小、对关节内生理环境干扰少、疼痛轻、复位固定可靠、愈合良好、恢复快,有利于早期功能锻炼。其不足之处在于,病例数较少,且随访时间较短,没有对患者的运动水平进行统计学分析。

总之,在关节镜下“4”字位“8”字法缝线固定PCL止点撕脱骨折具有创伤小、复位确切、可早期进行功能锻炼,关节功能恢复良好的优点。

猜你喜欢

缝线胫骨关节镜
中医辅助对退行性骨关节病关节镜术后康复的治疗效果
胫骨平台骨折并发肺脂肪栓塞综合征一例
经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折37例
3D技术打印在胫骨平台骨折患者的应用及护理
关节镜微创技术治疗膝关节骨创伤的临床效果观察
创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折的疗效分析
能实时监测伤口愈合的智能缝线
缝线抗议
有限切开锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折73例临床观察
关节镜在膝关节滑膜软骨瘤病诊治中的应用