国外老年智慧整合照护模式的研究进展

田雨同，张艳，许冰，鹿艺馨，高梦珂，李晓华，高月，刘莉，赵婷

（郑州大学 护理与健康学院，郑州 河南 450001）

整合照护是指通过管理和提供服务， 使人们在整个生命过程中获得连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复指导和姑息照护，并在卫生部门内部和外部不同层次及地点之间进行护理协调[1]。《健康老龄化十年（2020-2030 年）》规划特意提出开展整合照护[2]。 世界卫生组织也专门制定了老年人整合照护方案 （integrated care for older people,ICOPE），并开发了ICOPE Handbook 应用程序，用于持续评估、监测老人的内在能力，指导提供以人为中心的护理计划[3]。 信息和通信技术（information and communication technology, ICT）作为整合照护系统的“润滑剂”和“粘合剂”，可以支持功能和规范变化、增加信息获取和流动、提高工作效率、解决COVID-19 的担忧和社会隔离[4-5]，已被认为是提供整合照护和协调初级卫生保健的重要促进因素[6]。 国家十四五规划也进一步提倡培育智慧养老新业态， 提出构建居家社区机构相协调、 医养康养相结合的养老服务体系，整合利用存量资源发展社区嵌入养老[7]。 但目前我国智慧医养结合模式仍处于初步探索阶段，服务供给体系仍不完善，为此，本研究对国外智慧整合照护的研究进展进行了综述， 以期为完善我国智慧养老服务体系提供参考依据。

1 老年智慧整合照护模式的内涵

老年智慧整合照护隶属于智慧养老领域， 研究团队结合智慧养老、整合照护的内涵，定义老年智慧整合照护是多学科团队成员基于信息和通信技术为老年人提供的协调性护理服务，包括健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复指导和姑息照护等，遵循全面性、 多学科性、 以人为中心的主要原则[8]。Mateo-Abad 等[9]将支持整合照护的信息和通信技术归类为电子处方、临床医生和患者信息、电子健康记录、相互咨询、呼叫中心、虚拟会议、个人健康文件夹、护士信息系统、教育平台、协作平台、远程监控和多渠道中心12 种。ICARE4EU 项目对欧洲101 项多发病人群的整合照护方案进行了深入分析， 发现有31 项关注65 岁以上老年人且使用至少一种电子健康工具， 前3 项信息和通信技术依次是电子健康记录（76%）、个人健康记录平台（67%）、护理提供者之间的数字通信（52%）[10]。 信息和通信技术为持续监测、评估、管理和共享患者健康病史、多学科团队成员沟通交流和协调护理、记录和监测计划执行情况、辅助决策支持提供了便捷化渠道，已相继被多个国家列入政策规划，以促进整合照护在老年群体中实施。

2 老年智慧整合照护模式的研究进展

2.1 Embrace 整合照护服务模式（Embrace integrated care service）

2.1.1 基本信息 2013 年，荷兰格罗宁根大学基于慢性病照护模型（chronic care model,CCM）和人口健康管理模式制定了Embrace 整合照护方案， 旨在为75 岁及以上、居住在社区的老年人，提供以人为本、综合、主动和预防性的护理与支持[11]。

2.1.2 核心要素 包括9 方面。（1）组建多学科老年护理团队： 全科医生、1 名家庭医生、2 名病例经理（社区护士和社会工作者）；（2）老年人护理需求和虚弱程度评估（分稳健、虚弱、复杂护理需求3 类）；（3）病例经理与参与者协商制定护理和支持计划（稳健：自我管理支持和预防计划；虚弱和复杂护理需求：个人护理和支持计划）；（4） 设定健康目标并选择合适的行动，经团队成员及参与者批准后实施；（5）病例经理监控参与者状态及计划执行情况；（6）定期举行Embrace 社区会议， 由当地保健和福利组织提供健康促进、运动、社会活动及营养饮食信息；（7）每月举行一次多学科小组会议， 讨论和评估老人及其照顾者的健康问题和治疗方案， 并在必要时进行更新和调整；（8）在临床信息系统中嵌入国际功能、残疾和健康分类资源及官方指南支持决策；（9）长者电子档案系统：促进团对成员提供有效护理和支持，记录长者的个人健康记录、分诊数据、历史问卷、目标设定、执行行动和计划实施评估[12]。 项目实施前、中期为团队成员提供Embrace 实施培训。

2.1.3 应用及效果 Embrace 已在荷兰格罗宁根省展开实践，覆盖农村、城市化农村和工业城市3 个不同城市化程度的地区， 临床实践证实其可抵消老年人与衰老相关的身体、认知和社会功能下降，提高护理质量，但其总体平均成本较高[12-13]。 Embrace 依据评估结果分类为老年人提供个性化支持， 垂直整合医疗保健、福利组织执行目标计划，基于信息和通信技术有效辅助了决策支持和护理协调。

2.2 沃尔切伦整合照护模式（Walcheren Integrated Care Model,WICM）

2.2.1 基本信息 2013 年， 荷兰沃尔切伦地区与老年人合作开发和实施了沃尔切伦整合照护模式，目前已被列入国家老年人护理方案的一部分，旨在通过支持可满足老年人需求的项目以改善老年人护理。

2.2.2 核心要素 沃尔切伦整合照护模式多学科团队由全科医生、社区护士、医院老年病学家、疗养院医生、物理治疗师、社会工作者、心理学家和病例经理组成，核心要素包括10 方面。 （1）老年人虚弱筛查： 将格罗宁根虚弱指数≥4 的老人分配给病例经理；（2）单一切入点（初级保健）：全科医生作为护理协调员，与病例经理密切合作，确保及时和正确的护理评估；（3） 基于EASYcare 评估老年人的功能、认知、心理和护理需求；（4）与老年人及其非正式照顾者协商制定多学科个性化服务方案；（5） 病例管理：病例经理负责规划、协调和监测护理（单一需求老人的病例经理：老年护士，多重或复杂需求老人的病例经理：二线老年护理专家）；（6）多学科团队协商与会议；（7）协议主导的护理指派；（8）指导小组：由老年护理网络伙伴、 市政当局、 社会护理和福利机构组成，负责规划和实施干预，健康保险公司为项目提供财政支持；（9）任务专业化与委托：对全科医生、执业护士等进行培训；（10）链式计算机化系统：专业人员可访问和调整虚弱老年患者的护理计划。

2.2.3 应用及效果 沃尔切伦整合照护模式临床实践场景为全科医生诊所， 干预显示其对老年人健康状况、 服务供给者工作负担及非正式照顾者照护满意度无显著影响， 且每个质量调整寿命年的成本较高，但其可显著减轻非正式护理人员的主观负担，增加其协助家务的可能性， 改善老年人生活质量的依恋层面[14-16]。综上，WICM 基于垂直和横向整合，组建指导小组和制定协议实施护理指派， 通过任务专业化与委托达成服务供需匹配，具有一定的借鉴意义。

2.3 整合电子保健交付项目（SmartCare, Delivering integrated eCare project）

2.3.1 基本信息 2013 年，意大利里雅斯特综合大学协调构建了SmartCare 项目， 基于信息和通信技术平台与自我护理和跨组织合作提供全面支持，包括共享数据访问、护理路径设计和执行、实时通信支持和多组织访问家庭平台。

2.3.2 核心要素 包括2 条护理路径： 综合长期家庭护理支持：包含卫生保健提供者转诊、社会护理提供者推荐2 个切入点；出院后短期家庭支持：仅有即将出院一个切入点[17]。 通过招募护士、全科医生、医学专家、社会工作者、护理人员、第三部门组织和志愿者组建多学科团队，以为老年人提供更好的护理。SmartCare 核心要素包括3 方面。（1）进入服务：评估老年人长期/短期家庭护理需求、 申请SmartCare 服务、初步整合照护计划；（2）接受持续的个性化护理：协调整合照护服务/修订初步整合照护计划、个性化的多供应商服务包（现场/上门提供非正式护理、正式健康照护和社会护理、远程保健）、共享家庭护理文件、监测/审查/重新评估老年人需求、争取留在/临时入住医院或疗养院；（3）退出SmartCare 服务或过渡到SmartCare 长期护理服务。

2.3.3 应用及效果 SmartCare 已在意大利、西班牙、英国、南丹麦、爱沙尼亚、塞尔维亚、希腊、芬兰、荷兰的10 个地区展开试点， 临床实践证实其可减少老年人住院次数和时长、 提高其自我管理慢性病的能力、缩减护理人员的照护时长和昂贵照护成本支出，具有一定的成本效益[18]。SmartCare 通过成立用户咨询委员会，从用户视角收获反馈，以促进项目负责人优化部署和做法，体现了整合照护以人为中心的服务原则。

2.4 远程健康增强整合照护模式（Telehealth-Enhanced Integrated Care Model）

2.4.1 基本信息 2014 年，英国北爱尔兰卫生和社会护理委员会协调构建了BeyondSilos 远程健康增强整合照护模式，招募专业医护人员、社会工作者、家庭护理者、志愿者及第三方团体、病例经理组建多学科团队，基于信息和通信技术实现跨越医疗保健、社会护理和第三部门界限的“横向整合”。 BeyondSilos包含2 种护理路径：急性发作后的综合短期家庭支持，即老年人因急病发作住院、出院或健康恶化而需要的家庭支持；综合长期家庭支持，即为居家和有复杂需求的老人提供整合和协调性服务，保健和社会支持随个人健康变化而灵活变动[19]。

2.4.2 核心要素 BeyondSilos 核心要素包括：（1）多学科团队根据专业知识和制定的评估标准/程序，持续评估老年人的健康、家庭支持需求，制定个性化家庭整合照护方案；（2）团队成员与非正式照顾者使用远程健康平台， 根据护理计划持续跟踪老年人的健康状况；（3）多学科团队每天检查远程医疗平台内收集的信息；（4）健康状况恶化或意外时自动向待命团队发出警报；（5）安排专业人员定期探视或电话联系护理接受者；（6）第三部门护理提供者（获取患者的主要诊断和其它转介人员就诊信息、 为有社会排斥风险的患者提供志愿者陪伴）。

2.4.3 应用及效果 BeyondSilos 项目已在英国、保加利亚、西班牙、意大利、葡萄牙、德国的7 个地区完成试点，覆盖1 万多名老年人，初步实践证明其对改善老年人日常生活活动能力、抑郁状况无显著意义，但具有较好的成本效益[20]，且老年人护理体验良好、服务满意度较高。 综上，BeyondSilos 在急病发作、长期护理2 种境况下给予老年人居家支持， 通过健康或社会护理人员转介、 老人及其家属订阅2 类切入点获取服务，但缺少不同级别护理资源的垂直整合。2.5 CareWell 整合照护方案（CareWell Integrated Care Project）

2.5.1 基本信息 2014 年，西班牙国际专家中心协会协调开发了CareWell，1 项基于信息和通信技术平台的多学科服务方案，旨在为有复杂健康需求、入住医院或养老院风险高、 身体虚弱和多发病老年人提供护理和支持。CareWell 包括2 条路径。 （1）患者赋权和家庭支持：为患者及其照顾者在健康中心/居家提供4 次20～30 min 的基本训练， 基于患者病情制定最佳自护方案，提供电子健康教育材料、在线健康评估、远程监测、紧急救护等。 （2）整合照护协调：基于信息和通信技术汇总、共享患者照护记录、护理计划、 患者监测数据和自我管理材料， 开展远程会诊、提供决策支持等[21]。

2.5.2 核心要素 CareWell 核心要素包括识别虚弱老年患者、全面基线评估、制定个性化护理计划、程序化随访（出院后24～48 h 内、初级保健护士每月电话咨询）、居家支持、住院期间的整合照护和协调出院。 多学科团队由全科医生、社会工作者、医疗专家、病例经理和初级保健护士组成， 根据老年人状态分配角色，病例经理负责病例管理、住院、急诊和出院患者支持。

2.5.3 应用及效果 CareWell 项目已在西班牙、克罗地亚、波兰、意大利、英国的6 个地区开展，实践场景包括医院、初级保健机构、居家等，可显著改善老人出院和随访之间的日常生活能力、 降低出院后3个月的照顾者负担[22]，减少急诊室就诊次数、缩短住院时间、降低患者的体重指数、血氧饱和度和血糖，加强初级保健的关键作用， 但社会经济回报因地区不同存在正值或负值[9,23]，应结合当地福利供给体系优化经费支出，提升经济成本效益。

2.6 个性化互联护理项目[Personalized Connected Care(CONNECARE)project]

2.6.1 基本信息 2016 年，西班牙欧洲基金会协调开展了CONNECARE 项目，旨在共同设计、部署和评估一种用于慢性病管理的新型智能、 适应性整合照护系统，确保医院、初级保健和社会护理之间的护理连续性， 促进从机构反应式护理转向以家庭为基础的预防[24]。

2.6.2 核心要素 （1）针对主要慢性病和社会需求指标初步评估患者健康状况；（2）基于移动自我管理系统生成功能状态和健康评估报告， 定制自动反馈的虚拟教练，并与护理团队展开全面沟通；（3）通过Fitbit Flex 2 数字活动追踪器和护理传感器收集数据，并将其链接至移动自我管理系统中；（4）家庭医生、医院外科团队和社会工作者、病例经理组成多学科团队， 应用智能自适应病例管理系统共享患者档案、协调专业服务人员、建立沟通渠道；（5）指派1 名病例管理者作为患者的主要联络点， 负责过程监督和患者沟通。

2.6.3 应用及效果 本项目已在西班牙、荷兰、以色列等4 个地区的农村进行了临床实践， 基于其核心要素和不同环境量身定制干预计划，显著提升了初次全髋或膝关节置换术后老年人的生活质量， 减少了计划外就诊和入院次数，为每位患者节省约109.88～126.99 欧元，具有一定的成本效益[25]。 本项目从组织、社会和护理服务、技术3 个层面进行范式转变，基于CONNECARE 系统提供智能自适应病例管理、自我管理和远程监测，为远程解决偏远地区老年人健康问题提供了便捷化渠道。

2.7 以人为本的老年人照护系统（Systems for Person-centered Elder Care,SPEC）

2.7.1 基本信息 SPEC 是2017 年开展的一种针对韩国长期护理机构入住老人， 由信息和通信技术支持的以人为本、多学科、整合照护管理模式，适用于功能衰退和有常见健康风险的虚弱老人， 旨在有限的医疗服务供给下提高护理质量。

2.7.2 核心要素 本系统将慢性病照护模型要素与循证实践相结合， 基于信息和通信技术支持养老院工作人员提供标准化、个性化、全流程的服务：（1）需求/风险分析的老年医学评估 （interRAI LTCF 评估工具）；（2）基于触发需求/风险清单、标准化护理协议制定个性化护理计划，并与老年人和/或家属讨论后确认；（3）跨学科病例会议：团队成员针对护理问题交换意见，制定解决方案并采取行动；（4）与家庭成员、卫生专业人员和机构协调护理；（5）信息和通信技术支持： 以人为本的老年人照护信息系统促进了团队成员间、护理团队与研究团队间的沟通，负责系统存储、跟踪数据和生成定制报告，并为护理团队提供资源。 整合照护由以人为本的老年人照护系统协调团队实施，包括养老院负责人、执业护士、社会工作者、物理治疗师、职业治疗师和营养学家、协调员（1 名护士+1 名社会工作者），以人为本的老年人照护系统顾问是研究小组培训的护士， 负责以人为本的老年人照护系统顾问培训、护理协调、线上和线下咨询， 并定期通过信息和通信技术系统监测干预进展。

2.7.3 应用及效果 以人为本的老年人照护系统模式已在韩国10 家养老院开展， 实施保真度良好，可提升养老院整体护理质量， 防止老年人日常生活活动能力丧失、认知能力和沟通能力下降、新发或持续性谵妄和行为问题发生[26-27]。 综上，以人为本的老年人照护系统模式从实施科学、循证实践视角出发，有效保证了护理计划的科学性、可行性。

3 老年智慧整合照护模式运行的影响因素及展望

3.1 阻碍因素 欧洲ICARE4EU 项目对多发病老年人智慧整合照护运行分析发现，电子健康技术对护理管理、护理整合、改善护理质量和生活质量、降低医疗成本具有一定的益处，但仍存在患者和服务提供者缺乏技能、 信息和通信技术技术支持和基础设施不足、立法框架不足、 电子医疗工具之间的兼容性较差、资金不足、成本效益的不确定性、隐私/安全问题、护理提供者抵制、文化抵制、患者抵制12 项阻碍因素[28]，包含了Steele 等[29]分析的跨组织访问信息障碍、组织和区域系统间缺乏互操作、提供者应用信息技术功能局限等因素。Delmastro 等[30]则提出老年人由于身体虚弱， 对使用信息设备和执行整合照护建议产生恐惧、完成活动的信心较低。 Doyle 等[31]证实了老年人病情的复杂性是阻碍因素， 设备和应用程序操作复杂、对智能监测设备读数缺乏信任亦会造成影响。 此外，人力资源和基础设施缺乏、财政障碍也会阻碍智慧整合照护的实施。在Health TAPESTRY 项目中，研究者从可持续性和可扩展性两个层面分析发现，利益相关者支持、多学科成员协调和沟通、干预方案复杂性和成效不确定性是重要影响因素[32]。

3.2 促进因素及展望 BeyondSilos 项目交付报告中指出易于应用和良好支持的信息系统、全科医生积极参与助推了整合照护的顺利实施。 Valaitis 等[33-34]提出保障人力资源充足、多学科成员参与、培训和定期沟通、持续审查和反馈、制定支持团队流程的程序/协议、可持续性的基础设施、便利的信息和通信技术系统、临床领导参与、结构性筹资是促进老年智慧整合照护模式可持续性传播的关键。 世界卫生组织针对ICOPE 实践的工作报告中也指出老年人积极参与、供给者培训、健康信息的数字整合是重要促进因素[35]。 综上，研究团队基于迭代提取将老年智慧整合照护运行的影响因素归为：需求方（数字自信、信息技能、病情因素）、供给方（人力资源、信息素养、专业能力、领导参与、沟通反馈）、技术（可用性、易用性、兼容性、标准化、隐私/安全）和系统因素（立法、资金、服务程序/协议、设施），后续将进一步结合系统综述和田野调查结果，完善智慧整合照护模式内涵，构建适合中国福利供给现状下的智慧整合照护方案，以积极应对社会老龄化趋势。