西藏那曲市某小学一起肺结核疫情调查（2021年）

云丹尖措 张丽杰 罗布次仁 卓嘎 扎西平措

1 西藏那曲市疾病预防控制中心流病科，那曲 852000；2 中国疾控中心教育处现场流行病学培训项目，北京100050: 3 西藏那曲市疾病预防控制中心结麻科，那曲852000； 4 西藏那曲市比如县疾控中心结麻科，那曲 852300

那曲市位于西藏自治区北部，人群肺结核发病率高，有报道显示2014—2018年那曲市肺结核年均报告发病率为179/10 万，涂阳肺结核年均发病率为23/10 万，学生发病数占发病总数的36%[1]。学校是相对封闭的场所，一旦出现肺结核病例，极易造成传播，引发疫情[2]。2021年4月6日，那曲市比如县疾控中心工作人员发现西藏自治区第三人民医院在大疫情系统中报告2 例肺结核确诊病例，均为那曲市X 小学学生。为及时了解该疫情规模，查找感染来源，当地疾控中心于当日赴现场开展调查和处置工作，现将调查情况报告如下。

对象与方法

一、研究对象

将那曲市X 小学的所有学生及全体教职工均纳入为研究对象，学生总数为2 803 人，其中男生1 498 人，女生1 305 人，住校生1 703 人，走读生1 100 人；教师148 人，工勤人员116 人。根据《国家肺结核诊断标准》（WS288－2017），从2021年1月1日至8月30日期间，符合以下标准者即可诊断。潜隐期感染者的诊断指结核菌素纯蛋白衍化物试验（PPD 试验）结果强阳性（硬结直径≥20 mm 或硬结直径＜20 mm 但伴有水泡、坏死或淋巴管炎）。临床诊断病例的诊断指有肺结核典型胸部影像学表现者，并伴有以下情况之一者：（1）持续2 周及以上的咳嗽或咳痰，或咯血等肺结核可疑临床症状；（2）PPD 试验结果强阳性。确诊病例的诊断指2 份痰涂片检查结核抗酸杆菌阳性，或1 份痰涂片结核抗酸杆菌阳性伴影像学检查异常者。因本次调查为暴发疫情的现场应对和处置，按照学校结核暴发调查的要求开展工作，故无伦理审批。

二、病例搜索方法

（1）访谈筛查可疑症状：4月6—12日，比如县疾控中心工作人员对该学校所有学生及教职工进行访谈，了解是否有持续2 周及以上的咳嗽或咳痰，或咯血等肺结核可疑临床症状。

（2）PPD 试验筛查：试剂于4月14日送达，4月15日至5月11日期间，对报告的首发病例的同年级、同宿舍以及同楼层的738 名学生进行PPD 试验。因学校5月12日至6月30日放假筛查中断。7月1日至8月1日对因放假未进行筛查的其他2 065 名学生和教职工继续开展PPD 试验。

（3）X 线检查：4月19日至5月11日对X 小学所有PPD 试验强阳性的48 名学生，以及有肺结核可疑症状的98 名学生进行X 线检查。7月1日至8月1日开学期间又对PPD 筛查发现的强阳性学生开展X 线检查。

（4）痰涂片检查：X 线胸片异常或有肺结核可疑症状的学生和老师在西藏自治区第三人民医院进行痰涂片检查。

三、现场调查

根据疫情的流行病学特征开展调查，访谈首发病例的发病和就诊过程，现场考察教室和宿舍的通风条件等。

结果

一、首发病例调查

首发病例，女性，15 岁，六年级11 班学生，在女生宿舍楼三层，肺结核确诊病例（病原学阳性）。通过访谈了解到，该病例于3月3日出现咳嗽、咳痰的症状，3月10日开学入校报到，3月20日出现胸痛、呼吸困难，遂就诊于X 小学校医务室，被误诊为感冒，服用感冒药继续在校上课，症状持续加重，于3月26日在班主任陪同下在比如县人民医院就诊，初步诊断为疑似肺结核伴胸腔积液，但因该医院缺乏诊断能力，因此建议患者转上级医疗机构确诊。该病例于3月28日病例请假离校，4月2日在西藏自治区第三人民医院确诊为肺结核，居家服药治疗。

二、疫情概况

本次疫情共发现73 例肺结核病例，均为学生，包括临床诊断病例65 例，确诊病例8 例，罹患率为2.60%（73/2 803）。潜隐期感染者15 例，潜隐期感染率为0.54%（15/2 803）。73 例肺结核病例中，4 例胸部CT 检查有明显空洞，1 例伴结核性胸膜炎和胸腔积液。病例中有咳嗽或咳痰者69 例，胸闷、气短或乏力7 例，胸痛、咯血、盗汗各1 例。

三、流行病学特征

1.时间及性别分布

图1显示，首发病例确诊于4月2日，随着筛查工作的开展，从4月14日开始，每日确诊病例数增多，4月30日达到高峰。5月18日至6月30日放假期间只发现1 例确诊病例。7月1日开学后，随着PPD 试验和X 线检查的再次开展，至8月4日最后一例病例确诊，新发现11 例病例。本次疫情中，女生罹患率为3.98%（52/1 305），高于男生的1.40%（21/1 498）。

2.年级和班级分布

73 例病例分布在全校各个年级中，其中六年级罹患率最高为8.47%（51/602），其次是五年级为3.42%（16/468），而一至三年级各发现1 例病例，四年级发现3 例病例。六年级共有14 个班级，首发病例所在的11 班罹患率最高，为37.14%（13/35），在罹患率最高的11 班中，与首发病例间隔≤2 个座位的8 名学生中有7 名确诊，而距离首发病例＞2 个座位的27 名学生中有6 名确诊。

3.宿舍分布

此次肺结核疫情的73 例病例中，有12 例走读生，61 例住校生，住校生罹患率为3.58%（61/1 703），高于走读生的1.09%（12/1 100）。男生宿舍楼共有15 人患病，主要集中在三楼共7 例病例；女生宿舍楼共有46 人患病，主要集中在三楼，共34 例。三楼为与首发病例所住楼层。

四、学校卫生学调查

因冬春季天气寒冷，教室仅在下课和休息时开窗，全天开窗时间约2 h。宿舍在学生上课期间开窗，但晚上回去后关窗。学校医务室有1 名校医负责学生日常健康保健。

讨论

学校人群密集，一旦发生结核聚集性疫情,会造成较大社会影响[3]，尤其是在西部偏远地区，由于生活水平低，结核病防病知识缺乏，容易造成学校结核病的传播和流行[4]。

一、首发病例确诊延误导致本次疫情扩散

本次疫情发生在西藏自治区偏远地区的小学，发生时间为3月份，与福建和山东等地报道的学校结核病疫情时间相符[5]。造成本次疫情的主要原因是首发病例未能及时被发现。首发病例在开学前1周已出现结核相关症状，但仍带病上学，在症状严重后，校医务室医生也未怀疑肺结核，从而导致该病例未能被及时诊断。首发病例有典型症状期间，在教室和寝室与其他同学共同学习生活时间长达半个月，室内环境通风差，导致感染人数较多，从而暴发疫情，该情况与国内报道类似[6]。

二、全面筛查工作滞后导致疫情持续时间长

本次疫情中，从首发病例4月2日确诊到最后一例病例8月4日被发现，共持续了4 个多月。分析发现，造成本次疫情持续时间较长的原因为：PPD 试验试剂短缺，当地疾控未能对全校学生和教职工及时开展全面的PPD 试验筛查，在4月6日至5月11日期间，仅对报告的首发病例的同年级、同宿舍以及同楼层的738 名学生进行PPD 试验，且后因学校放假，该项筛查工作也中断。由于学校对肺结核防控尚不够重视，师生及校医对肺结核缺乏敏感认识，而县医院诊断能力不足延误确诊，疾控机构由于筛查能力不足无法及时全面排查，多种因素促使了本次疫情的发生以及长时间未得到有效控制。

三、及时采取控制措施最终控制疫情

疫情发生后，相关部门采取了以下措施：（1）隔离传染源,积极治疗患者。对发现的肺结核患者落实现代结核病控制策略（DOTS 策略）。强化期治疗12 个月,连续2 次查痰阴性,病灶稳定后方可凭指定医疗结构健康证明复学。（2）所有潜隐期感染者在自愿的原则下签署知情同意书，预防性服药治疗。（3）进一步加强学校健康教育工作，利用广播、黑板报对全校师生开展结核病防治知识宣传教育。（4）加强教室、寝室的通风。

结核病主要靠空气传播，拥挤和通风不良的环境增加结核分枝杆菌传播的危险性，接触时间越长感染可能性越大，尤其学校很容易发生肺结核的流行和传播[7]。根据本次疫情发生的原因，提出如下建议： 一是加强当地疾控机构的结核病筛查能力，平时做好应对疫情的技术和物资储备，疫情发生时才不会受到诸如筛查能力不足等因素的限制，做到有效防控疫情；二是基层疾控部门对学校结核病疫情防控的重视程度亟需提升，要充分认识到疾病传播的可能风险，科学规范地处置疫情，及时全面地对高危人群进行筛查；三是加强基层医疗机构对结核病的识别和诊断能力，能够做到第一时间发现病例，从而减少传播；四是加强学校对结核病的防控工作，进一步普及和强化对全校师生的结核病知识宣传，提升教师、学生以及校医对结核病常见症状的认知，同时做好宿舍、教室、食堂等场所的通风换气。

此外，建议卫生部门应与教育部门联合，加强对毕业生的追踪随访，尤其是潜伏期感染者，防止进入中学后成为新的传染源，造成新的疫情传播。由于本次调查未能对病例进行分子生物学基因测序，因此无法进一步从实验室方面证实病例之间的传播关系。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明云丹尖措：制定调查方案，开展现场调查，数据收集、整理分析，撰写文章；张丽杰：对现场调查给予指导，对文章提出针对性建议并进行修改；罗布次仁、卓嘎、扎西平措：参与现场调查及数据收集整理