妊娠及产褥期静脉血栓栓塞的诊疗进展

苏 俊 张 颖 阮志强 胡婷婷 张 琳

·综述与进展·

妊娠及产褥期静脉血栓栓塞的诊疗进展

苏 俊1张 颖4阮志强1胡婷婷2张 琳3

1.杭州市妇产科医院重症医学科，浙江杭州 310008；2.杭州市妇产科医院检验科，浙江杭州 310008；3.杭州市妇产科医院产科，浙江杭州 310008；4.杭州市第七人民医院心身疾病科，浙江杭州 310013

妊娠及产褥期静脉血栓栓塞发病率较高，危险因素较非孕期增加，影像学辅助检查辐射风险较大，根据临床表现诊断正确率较低，治疗需要综合考虑母胎因素，很难通过现有单一的措施进行较好的干预。本文通过对妊娠及产褥期静脉血栓栓塞的发病率、发生机制、高危因素、诊断、治疗、预防等方面的新进展进行综述，特别是临床预测评分系统辅助诊断和基于临床决策支持系统的静脉血栓栓塞风险评估和防控体系进行介绍，以期达到预防决策标准化和科学化，降低疾病的发生率和病死率。

妊娠期；产褥期；静脉血栓栓塞；诊疗进展

妊娠及产褥期女性由于生理性的血液高凝状态使得发生静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险较非妊娠女性增加5～10倍，VTE可表现为深静脉血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。近年来，随着国家生育政策调整和人们生活方式的改变，高龄、肥胖孕产妇和妊娠并发症、合并症日益增多，妊娠及产褥期VTE（伦理学审批号：[2019]科研医伦初审第（012）号-01，[2021]医伦审A第（6）号-17d）的发病率逐渐增高，已经威胁到孕产妇的身心健康。因此，提高对妊娠及产褥期静脉血栓栓塞的认识，早期发现、早期诊断和早期处理尤为重要。

1 妊娠及产褥期女性VTE发病率

最近一项总结了20个妊娠及产褥期静脉血栓栓塞研究的系统回顾和荟萃分析中，VTE的发生率为1.2/1000，其中DVT占75%～80%，发生率为1.0/1000～1.3/1000；PE占20%～25%，发生率为0.2/1000～0.4/1000[2]。中国香港玛丽医院的数据显示，DVT的发生率为0.4/1000，PE的发生率为0.07/1000[3]。据报道，孕产妇出现VTE的风险逐渐升高，可从妊娠早期的12.4%增加到妊娠晚期的72.3%，其中产褥期最高[4]。妊娠期DVT比PE更常见，约2/3的DVT发生在产前，但多数与妊娠相关的PE发生在产褥期[5]。

2 妊娠及产褥期VTE发病机制

妊娠及产褥期发生VTE主要与血栓形成三要素（Virchow's triad）血液高凝状态、静脉血流淤积和血管内壁损伤有关[6]。妊娠期生理性凝血系统的改变，包括增加凝血（降低游离蛋白C/S水平，增加Ⅷ因子、Ⅹ因子、血管性血友病因子和纤维蛋白原），减少纤溶（增加纤溶酶原激活物抑制剂-1和纤溶酶原激活物抑制剂-2活性，降低组织型纤溶酶原激活剂活性）[7]；妊娠期子宫压迫盆腔静脉和解剖性髂静脉受压综合征之右髂动脉压迫左髂静脉而导致的下肢血液停滞[8]；妊娠期孕酮引起的静脉扩张和分娩时可能发生的血管内皮损伤，三者共同作用，增加了妊娠及产褥期VTE形成的风险。

3 VTE高危因素

研究显示，既往VTE病史是妊娠及产褥期发生VTE最重要的个体危险因素，能够将妊娠期VTE的风险增加到4.2%，将产褥期VTE的风险增加到6.5%[9]；遗传性易栓症患者中，高风险的有/无VTE家族史者，妊娠相关VTE的发生率分别为1.7%～18.0%和0.1%～3.7%，低风险的有/无VTE家族史者，妊娠相关VTE的发生率分别为0.4%～3.9%和0.2%～0.5%；产科及其他危险因素中，产前严格卧床至少1周和体质量指数（body mass index，BMI）增加（BMI>25kg/m2），以上两个因素也与VTE的发生风险有关。

4 VTE诊断

约90%的妊娠及产褥期DVT发生在左下肢，且以股静脉和髂静脉为主[10]；少数患者出现面颈部肿胀、头部胀痛、意识淡漠等神经系统症状，需要警惕颈内静脉和颅内静脉窦血栓形成。多数PE患者的症状不典型，通过临床表现作出正确诊断的概率不到10%[11]，其中呼吸急促是PE常见的临床症状（34.7%），其次是心动过速（30.4%）、胸痛（13%）及下肢疼痛或肿胀（9.6%），少见心律失常、晕厥及休克，一旦发生则提示PE的病情严重，造成孕产妇死亡的风险极高，因此需要实验室检查和影像学检查来协助诊断。由于目前可用的成像模式，如通气灌注扫描和计算机断层肺血管造影均会使母亲和胎儿暴露于电离辐射中，如何利用传统诊断方法联合临床预测评分系统和临床决策支持系统辨识出高风险或低风险孕产妇，分层管理，逐渐成为近年来研究的热点。

4.1 D-二聚体联合双下肢加压超声检查（compression ultrasonography，CUS）

D-二聚体是一种特异性降解产物，对于非妊娠者DVT诊断的阴性预测价值较高，可达99%[12]。但是，由于D-二聚体水平在妊娠期间普遍升高，目前用于非孕人群VTE筛查的推荐血浆D-二聚体参考值范围（<500μg/L）并不适合妊娠及产褥期妇女[13]。因此需要联合下肢CUS检查，同时动态监测D-二聚体变化趋势，综合判断其临床意义。CUS可早期发现下肢股静脉、腘静脉、小腿肌间静脉的扩张及血栓形成倾向，能够辅助诊断肺栓塞的发生。如果CUS显示为阴性或可疑，但临床又高度可疑DVT时，应在第3天和第7天复查[14]。有9%的疑似PE患者经CUS诊断出DVT，但因孤立性盆腔DVT在妊娠期较多见，且不易被超声检测到，需要完善其他影像学检查如磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography，MRV）、静脉造影等[15]。

4.2 多器官联合重症超声检查

重症超声是指在重症医学理论指导下，针对重症患者，运用超声技术进行问题导向的多器官联合的动态评估方法。妊娠合并PE时，心-肺-血管联合评估可提高超声诊断PE的准确性[16]。妊娠合并PE时，患者氧合下降，肺部超声检查主要以A线为主，有时也会发现如肺梗死样的楔形改变，但很少出现B线或大面积肺实变等表现。同时，通过双下肢深静脉CUS的筛查判断患者是否存在DVT的表现，可以为鉴别诊断PE提供一定的间接证据。最后，利用超声对胎儿宫内缺氧进行实时监测，动态评估胎儿宫内情况[17]。研究表明，多器官（心、肺、血管、胎儿）联合超声检查可更为准确地诊断PE[18]。

4.3 影像学检查的选择与辐射暴露

诊断PE的影像学检查有很多种，包括CT肺血管造影（computed tomography with pulmonary angiogram，CTPA）、肺通气/灌注扫描（ventilation perfusion scan，V/Q Scan）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和肺动脉造影等。欧洲心脏病学会与欧洲呼吸病学会2019年急性肺栓塞诊断与治疗指南[19]针对这几种方法的选择、各自的优缺点以及相关辐射问题进行了更新。研究认为[20]，低剂量辐射（<50mSv）不会增加胎儿死亡率或致畸率，胸部X线、V/Q扫描和CTPA的暴露剂量均小于50mSv，对有适应证的妊娠期和产褥期妇女合理使用相对安全。

4.4 临床预测评分系统辅助诊断

4.4.1 Geneva评分[21]2008年修订后的Geneva评分在普通人群中用于对疑似PE患者进行风险评估已有相当多的临床证据支持。针对妊娠疑似PE患者，2018年发表的在法国和瑞士等11个中心进行的一项为期8年的前瞻性诊断管理研究表明：D-二聚体阴性（<500μg/L）合并Geneva评分低或中临床概率（Geneva score≤4）可以安全的排除PE，使11.6%的孕妇避免胸部放射性检查。

4.4.2 Wells评分[22]简化Wells评分经过多方临床验证对VTE的风险预测有临床价值；2011年进行的一项试点研究验证了100名孕妇的Wells评分与CTPA结论，有足够的敏感度和特异性，在低风险人群中阴性预测值高达100%。

4.4.3 YEARS法[23]YEASR法是近年来针对妊娠期可疑PE人群进行评估的新型预测评分，研究选取了Wells评分中与PE诊断关联度最高的3个变量：咯血、有DVT的临床表现、PE为最可能诊断，结合D-二聚体水平来区分高危患者，研究中使用YEARS法排除PE，可使39%的疑似PE患者避免了胸部放射性检查，且后续随访中排除对象仅1例发生DVT，无一例发生PE。研究表明，按YEARS法对371例符合条件的疑似PE孕妇进行回顾性分析，排除77例患者（21%），并在后续的3个月随访中证实血栓发生率为0，证实该算法对孕妇是安全的，可使约1/5的患者避免放射性检查[24]。刘剑等[25]研究发现：Wells评分、Geneva评分、YEARS法评估诊断PE的曲线下面积（area under curve，AUC）值分别为（0.622±0.019）、（0.676±0.019）、（0.591± 0.020），可认为对PE诊断均有一定临床价值；对于临床疑似PE患者，推荐首先应用临床预测评分系统进行PE危险程度辅助诊断，评分PE低危风险者，严密监测，动态复查；评分PE高危风险者，再进一步行CTPA或肺动脉造影检查，有利于减少CTPA的过度应用，一定程度上减少其对妊娠及产褥期妇女的辐射影响。

4.5 基于临床决策支持系统的VTE风险评估和防控体系

任宇飞等[26]通过一个基于人机交互的医疗信息技术应用系统，整合医院电子病历系统里有关VTE疾病的碎片化数据，建立了一个由知识库、推理机和人机交互界面三部分组成的VTE决策支持系统，能够进行VTE发生风险自动评估，高危及以上患者检查绿色通道和危急值报告，VTE临床防治干预，VTE防治工作监管和评价等一系列工作。

杭州市妇产科医院目前正在使用的协腾TMVTE系统，能够实现院内电子病历系统登录时自动调用，实施完成VTE评估。

①VTE风险评估表：根据2015版RCOG妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险诊疗指南，设置产前、产后评估表单选项，并根据不同分值将VTE发生风险分为：低危、中危、高危三种危险程度。同时按照6种不同时机：入院评估、术后评估、病情变化后评估、转科后评估、出院评估、其他评估，及时提醒医护完成VTE评估。

②预防禁忌评估表：完成VTE风险评估表后，继续实施两种预防禁忌评估表：出血风险评估和机械预防禁忌评估，评估的总分自动计算并区分低危、高危，在评分表中标识。

③临床可能性评估表：完成预防禁忌评估表后，继续实施两种临床可能性评估表：Wells评估和简化Geneva评估，评估的总分自动计算并区分低危、高危，在评分表中标识。

④临床辅助决策：根据以上三步评估结果，对VTE风险、出血风险、临床可能性评估等进行综合分析，弹出个性化的合理医嘱建议：如药物预防、机械预防、基础预防等，同时提醒签署VTE预防、治疗知情同意书。

下一步，医院还将升级VTE系统，完善自动识别评分时机，自动填写评分选项，数据画像，医嘱卡控，完善全院实时监测，患者个人数据监测，质控统计指标监测等功能，希望通过信息化防控体系的建设，患者VTE发生风险得以动态追踪，诊断例数和治疗率显著提高，有效降低住院患者VTE的发生率和病死率，提高医疗质量。

5 治疗

5.1 多学科会诊

对妊娠及产褥期疑似或确诊VTE患者，应立即启动多学科讨论，共同评估病情、明确诊断与鉴别诊断，制定下一步治疗方案，继续妊娠还是终止妊娠，终止妊娠的时机、方式及围生期管理措施，确保母儿医疗安全[27]。

5.2 抗凝治疗

推荐低分子肝素（1ow molecular weight hepafin，LMWH）作为治疗妊娠及产褥期VTE的首选抗凝药物。目前还没有大型试验研究LMWH治疗妊娠期急性VTE的最佳剂量，建议采用基于体质量的给药方案；分娩时中断抗凝药物，以减少出血风险，并确保可以进行硬膜外分娩镇痛，建议至少在麻醉术前12h停药；分娩后评估并排除出血风险，建议产后6～12h重新启用LMWH治疗，持续用药至产后3个月[28]。

5.3 经皮下腔静脉滤器植入

如果妊娠及产褥期存在抗凝禁忌，如过敏反应、围产期出血、抗凝无效、抗凝中PE复发、大面积PE不能溶栓等情况，可以考虑行经皮下腔静脉滤器植入。因经皮下腔静脉滤器植入操作一般需要在放射线下进行，且远期会出现多种并发症如滤网移位、穿孔、静脉阻塞等，发生率分别为20%、5%、5%，因此妊娠相关VTE不常规推荐使用经皮下腔静脉滤器植入[29]；但是如果病情需要，为避免放射线，可使用超声引导下的经皮下腔静脉滤器植入短期置入，并在产后取出。对于产褥期VTE，特别是下腔静脉远端和（或）髂-股静脉等近心段血栓形成的患者，为预防或减少溶栓治疗过程中PE的发生，预先植入临时性滤器或可回收滤器是安全、有效的办法。

5.4 溶栓或手术治疗

因妊娠期溶栓存在如出血、流产、早产、胎盘早剥、胎死宫内等风险，一般不推荐分娩前溶栓。但是如果出现危及生命的急性PE，如血流动力学不稳定、顽固性低氧血症或心脏超声提示右心功能不全者，建议使用溶栓治疗。如有溶栓禁忌/无效的患者，推荐在机械通气和血管活性药物维持呼吸循环稳定下，行经皮导管介入或肺动脉血栓切除术。对于顽固性循环衰竭/心脏骤停的高危患者，指南推荐体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）联合下的介入或手术治疗[30]。产褥期溶栓治疗的主要并发症为产后出血，需要根据溶栓禁忌证酌情选择，用药前应充分评估出血风险，如果存在溶栓禁忌证，建议介入或手术治疗。

5.5 濒死剖宫产

濒死剖宫产（perimortem cesarean delivery，PMCD）是孕产妇心跳骤停心肺复苏高级生命支持中一个重要的环节。对于孕周大于22～24周的妊娠合并PE导致心脏骤停患者，经积极复苏4min，患者仍然无法恢复有效的自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）时应考虑实施PMCD，使胎儿能在5min内娩出，最大程度减轻胎儿缺血缺氧性损伤，同时解除患者腹主动脉和腔静脉受压情况，以利于心脏缺血缺氧的有效改善[31]。

6 预防

妊娠及产褥期VTE对母儿危害十分严重，建议对妊娠及产褥期妇女进行常规VTE高危因素评估，包括孕前筛查、孕期检查、规律产检、住院检查、围产期管理、产后复查等阶段。根据相关国内外指南进行孕前、妊娠及产褥期VTE风险评估与出血风险评估，对于不同风险人群妊娠及产褥期VTE的预防策略和分层管理提供指导，酌情选择基础预防、物理预防和药物预防。

综上所述，通过对妊娠及产褥期VTE的发病率、发生机制、高危因素、诊断、治疗、预防等方面的新进展进行综述，特别是临床预测评分系统辅助诊断和基于临床决策支持系统的静脉血栓栓塞风险评估和防控体系进行介绍，共同学习，以期达到VTE诊疗的决策标准化和科学化，以降低疾病的发生率和病死率。

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浙江省医学会临床科研基金项目（2019ZYC-A09）；杭州市医药卫生科技项目一般（A）类（A20210442）

苏俊，电子信箱：junjunsu@163.com

（2022–08–16）

（2022–09–12）

R543.6

A

1673-9701(2022)36-0128-05