《伤寒论》中应用针灸的探讨

上海市嘉定区南翔医院(上海，20802) 龚明发 顾继昌 陈 雪

《伤寒论》[1]是一部中医经典著作，对中医基础理论和临床医学的形成与发展的贡献是多方面的，其中包括针灸理论和实践的发展。《伤寒论》以“六经病”为纲，施行“辨证论治”，同样指导着针灸的临床应用。探讨如下。

针灸“治未病”

“治未病”在中医学里有三义：一为“未病先防”，二为“既病防变”，三为对疾病的早发现、早诊断、早治疗。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》首论：“上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……余脏准此。”是说肝与脾二脏之间在生理上密切相关，即肝木克，制约脾土；病理上存在传变规律，即肝木侮，过度制约脾土，肝有病能转移至脾。根据这一规律，如一旦发现肝有病变，即应对脾进行调治，预防传入。

如《伤寒论》原文第8条：“太阳病……若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”大意是说，按《伤寒论》六经病证发生发展传变，一般规律为太阳病表证传阳明病里证……因此，当太阳病发生后，很有可能发展为阳明病，此时必须观察病情有何传变趋势，同时针刺足阳明胃经脉穴位，以及时治愈疾病。清代医家陈修园《伤寒论浅注》释“针足阳明三里穴，以泄其邪”。柯韵伯《伤寒论注》说“针(足太阳)足阳明之交，截其传路，邪气不得再入阳明之经，则太阳之余邪亦散”。提高“阳明经脉、脏腑、气血功能”(人体抗病能力)，战胜病邪，堵截传变源，病即能及时治愈。这些均提示针灸能“治未病”。

辨证施针

“六经”之名来自《内经·脉经》，“六经病”名源于《内经·热论》，六经辨证概括表里寒热虚实、经络脏腑、营卫气血、精气、正邪消长诸方面。

《伤寒论》142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒……当刺大椎第一间、肺俞、肝俞”和171条“太阳少阳并病，颈项强而眩者……当刺大椎、肺俞、肝俞”体现了辨证施针法则。

六经病证既有严格的区分，彼此之间又有一定的联系。“并病”是指一经病证未罢，另一经病证又起，两经病证交并出现，即病证复杂，治疗上必须兼顾，同时应遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”(原文16条)的原则。

上述经文所示，当出现太阳、少阳二经并病时，针刺大椎、肺俞、肝俞。头项强痛为太阳经表证。《素问·至真要大论》病机十九条云“诸风掉眩，皆属于肝”，肝胆互为表里，眩冒为少阳经证。肺俞为太阳经穴位、肺的俞穴，大椎为督脉穴位、人体阳经之汇，二者可疏泄太阳经病邪。肝俞为肝之俞穴，可调治肝胆经脉病证。针刺大椎、肺俞、肝俞，可兼治二经病证。

笔者把该辨证施针法则，运用于素有高血压眩晕患者发生伤风感冒时的针灸取穴，常能起到标本并治功效。

《伤寒论》216条云“阳明病，下血谵语者，此热入血室，但头汗出者，当刺期门，随其实而泻之”，143条云“妇人中风，发热恶寒，经水适来，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”。

“血室”，历代医家有三种注释：一乃“肝为藏血之脏，血室者，肝也”；二乃“冲为血海”，指奇经八脉之冲脉；三乃子宫，“子宫者，冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室”，为女性解剖结构和生理功能。

“下血”，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证》载：“下血，先便后血，此远血也；下血，先血后便，此近血也。”故216条所讲的下血，是伤寒热病热扰血室，即肝失藏血甚或“肝乘脾”以致脾不统血，迫血妄行，血不归经，并发便血(男女性均可发生)。

这里的“谵语”，可以理解为病邪入侵，而肝所藏之魂为之所扰，出现不自主的思维及语言错乱等症状。但头汗出、热除而脉迟身凉，是说有别于阳明病腑实证的大热大实、谵语。故针刺肝之募穴期门。《难经》谓“阳病行阴”“治腹之募，从阴引阳”，即是阳热之邪迫阴血妄行，针刺腹部肝之募穴以泻热，恢复脾统血功能，引血归经，控制出血。

募穴是脏腑之经气、功能结聚或反应于胸腹部的特定部位，也是脏腑有病变所反应的特异性部位。所以，脏腑有病，可以针灸相应的募穴来治疗，以调整脏腑经络功能，达到扶正祛邪、治愈疾病的目的。

143条所讲的伤寒热病，热扰“血室”，影响女性正常月经。如结胸状，即出现气滞、胸胁胀闷、谵语等肝主疏泄、情志异常病症。故针刺肝之募穴，即足厥阴肝经期门穴，以发挥疏肝理气、调节情志的功能。笔者依本证治疗法则，治疗女性月经失调、月经期发热等临床病症，常能取得一定疗效。

针灸与药物合用提高疗效

1.针刺与药物在治疗顺序上的配合

《伤寒论》第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。本条大意是太阳病伤寒热病初起，即服桂枝汤，未能及时取效，反而出现烦的症状。此病因一为邪盛，药力受阻，短时间内难能速效；二为病症发生了变化,烦是少阳病“半表半里”症状之一。因此，应先采取针刺之法。风府穴能祛风解表；风池穴不仅可加强解表祛风之功，还可“安少阳经，除烦”。然后，再服桂枝汤，使药物解表散邪的作用得以充分发挥，即能迅速治愈。仲景治疗太阳病时，采用针药并用、时序上先针后药的方法协同增效。我们依本法治疗感冒及重症感冒，也有较好疗效。

2.功效相同的针灸和药物同用增效

《伤寒论》117条“发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”。

“奔豚”，是一种少腹部有形隆起、攻动心下，似豚之奔冲攻动的形状和感觉。此处的“心”，是指三焦中部位之心——中焦胃脘，是气机活动、升降之枢纽。由于寒邪入里，侵犯中、下焦，阻滞人体气机正常升降，使得气下降机能减弱，上升机能相对亢奋。在中焦胃脘部腧穴中脘、天枢采用灸法，起到温中祛寒的作用，使气机通畅。同时，服桂枝加(肉)桂汤，可温中散寒、平降奔豚之气的冲逆，使气升降机能调整，病即治愈。该条显示了针灸、药物同用增效。我们在临床上常以本条指导治疗功能性胃肠道障碍、肠蠕动亢进等病症。

《伤寒论》304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之；附子汤主之”。

少阴病，在伤寒六经病中属里虚寒证。口中和，是说没有热证那样的口渴、口干舌燥；背恶寒，即只恶寒不发热，均属里虚寒、阳虚不能温煦躯体的表现。应用灸法直接温热通阳，激发机体功能；附子汤提供阳热物质基础，持续产生补阳散寒作用。体现了“治病求本，标本缓急”的法则。该条示范了针灸与药物的同效并用，获得了互补与协同增效功能，启示后人实践针药并用以增效[2]。

针灸治疗危重病

《伤寒论》325条云“少阴病下利，脉微涩，呕而汗出……当温其上，灸之”，292条云“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”，349条云“伤寒，脉促，手足厥冷者，可灸之”，343条云“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴”，362条云“下利，手足厥冷，无脉者，灸之”。

少阴病之少阴，包括手少阴心、足少阴肾。心藏神，主血脉；肾藏精，肾精散则化生肾气，肾气又分肾阴、肾阳，肾阴、肾阳是人体阴液、阳气的根本。病至少阴，或少阴病进一步发展，转变为厥阴病，均是伤寒热病后期乃至极期。特别是表现于“脉、神、阴液、阳气”等心肾机能出现虚弱病症以至衰竭，此期阳虚阴盛，进一步表现为亡阳虚脱、元气衰竭的危急重证候。仲景采取灸法温阳散寒、回阳救逆的急救措施，试图“立刻”激发机体功能。至于穴位，历代医家注释，可随证选择灸背部穴位大椎、膈俞，腹部穴位神阙、气海、关元，四肢部穴位曲池、足三里、太溪等，这些穴位与“精、气、神”生命活动密切相关，可急救复苏。

灸法以燃点艾产生热量，具有温热刺激经络穴位、加强机体气血运行和促进神气活动的作用，即所谓调气和治神的作用。艾，性味苦辛、温，含有挥发油等多种成分。燃点艾作灸，除可对皮肤、皮下组织的神经、血管及淋巴管网、经络系统、脏腑产生温热刺激外，还包含“味辛能活血行气”“芳香开窍醒神”等功效，故可加强机体气血运行、醒脑复苏。

综上，《伤寒论》同样对针灸应用于临床作出了示范。当今中医“读经典，做临床”，研究《伤寒论》中针灸的应用极其重要。掌握《伤寒论》应用针灸的法则，有助于我们发扬针灸疗法和提高疗效。