全子宫切除术中腹腔镜改良式血管断扎术的应用效果

万丽娟 李志芳 李青

全子宫切除是目前全世界女性患者临床应用最常见的主要手术之一，它的适应症大多是女性盆腔脏器的良性病变，但也有癌前病变、早期原位癌等需行全子宫切除[1]，结合患者的病情需要，提高病患的生活质量。全子宫切除手术方式有传统经腹手术、阴式手术，但有较大的创伤，且出血多术后恢复慢，切口愈合不良、盆底整体结构破坏影响严重等风险[2]，随着临床科技器械的进步，现在更多的是腹腔镜微创手术，能大大减轻患者对手术的恐惧心理，有助于术后身心健康的恢复[3]。但在2018年美国德州大学MD安德森癌症中心(NCT00614211)发表的临床试验统计表示宫颈癌微创根治术与传统术式相比，无病生存率和总生存率均较低，复发率更高[4]。使妇科恶性肿瘤的微创治疗技术受到了质疑，但为了更佳地降低患者的创伤，更有效的提高患者的生存质量利益，本统计避开争议话题，均选取子宫良性病变患者为研究对象。研究将子宫血管改良式后断扎应用于腹腔镜全子宫切除的效果，评估安全性及有效性，探讨临床应用价值。腹腔镜下行全子宫切除的手术过程中，下推膀胱、避开输尿管、断扎子宫血管是及其重要的手术步骤，其处理水平将密切影响到病患的术后恢复、今后的生活质量、未来身心健康等[5]。目前我国腹腔镜下子宫血管的处理主要有超声刀、双极、单极、百克钳、Ligasure、Gyrus-PKS等腹腔镜医疗的器械[6-8],我科腹腔镜全子宫切除的主要工具是：双极联合单极。2019年以来随着病患的增加，微创技术的进步，双极的器械有限及长期使用毁损，我科新创改良断扎血管替代双极电凝。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽样我科(安徽医科大学附属安庆医院妇产科)2019年1月至2020年12月因良性病变需要进行腹腔镜全子宫切除手术的疾病有60例，年龄为40～55岁，其中子宫平滑肌瘤28例，子宫腺肌瘤15例，子宫腺肌瘤11例，异常子宫出血3例，子宫内膜腺瘤增殖的3例。其中30例行改良断扎联合单极术为观察组(子宫平滑肌瘤15例，子宫腺肌瘤6例，子宫腺肌瘤6例，异常子宫出血2例，子宫内膜腺瘤增殖的1例)，30例行双极电凝联合单极为对照组(子宫平滑肌瘤13例，子宫腺肌瘤9例，子宫腺肌瘤5例，异常子宫出血1例，子宫内膜腺瘤增殖的2例)。术前常规予以一般心电图、胸片、超声波、宫颈液基细胞学检查、阴道常规冲洗2～3 d。

1.2 手术方法

1.2.1 病患取膀胱截石位，予全身麻醉、尿管保留，设置推举器举宫。腹腔镜以天然形成的手术疤痕脐部作为手术入口，是腹部最薄弱的处，没有神经及血管，且脐部周围的褶皱可以覆盖切口疤痕，一具有很好的美容效果，二减少手术出血损伤减轻术后疼痛。予以纵向切开脐孔1 cm,置直径1 cm的Trocar于腹腔,放入内窥镜,充入CO2气体，维持腹压14 mm Hg，内窥镜于腹部投影，避开腹部血管，一定的原理上可减少皮下气肿及切口愈合不良出血的发生，于麦氏点、反麦氏点及髂前上棘稍上方分别置直径约0.5 cm的Trocar共三枚。

1.2.2 对照组将输卵管的峡部、子宫圆韧带、卵巢固有韧带提起，在近子宫远端用分离钳钳夹，主要作用是可以阻断一部分血供，减少出血。双极电凝后切断。

1.2.3 观察组将输卵管的峡部、子宫圆韧带、卵巢固有韧带提起，同样在近子宫远端用分离钳钳夹，后予以泰科不可吸收线在要剪切部位的上下两端5 mm处缝扎，后予以单极热凝剪断。单极热凝下推膀胱选择处是子宫膀胱反折腹膜，子宫膀胱的间隙慢慢地锐、钝性结合分离，从膀胱游离，向子宫颈下推10～20 mm。单极热凝在阔韧带前、后叶继续分离两侧宫旁疏松组织，再从宫颈侧游离组织，充分暴露子宫血管。对照组分离钳子的钳尖朝上，朝着子宫峡部稍下方将子宫血管及宫旁组织钳夹，阻断部分血管，双极于分离钳上方子宫峡部紧贴宫颈电凝后剪断。观察组同样予以分离钳子的钳尖朝上，朝着子宫峡部稍下方将子宫血管及宫旁组织钳夹，在分离钳上方子宫峡部缝扎，及上方5 mm 处紧贴宫颈缝扎，于两者间单极热凝剪断。再予以单极凝切主、骶韧带。二助举宫器暴露出阴道的穹窿，沿着穹窿用单极电凝切断阴道壁，切除子宫。从阴道取出标本，在腹腔镜下持1-0可吸收线(美国强生VICRYLW)连续缝合阴道，盆腔内生理盐水冲洗，检查创面有无活动性出血，检查机械、纱布没错，退出器械、排气、缝合腹部穿刺口。

1.3 观察指标 统计手术时间、术中出血量、手术并发症、术后排尿状况、肛门排气时间、术后住院时间及住院费用。

2 结果

2.1 2组术前一般资料 2组患者平均年龄、疾病分类、体重指数、术前手术史、术前生命体征等术前一般情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组病患术前一般情况比较

2.2 2组疾病构成 2组疾病构成比较差异无统计学意义(χ2=1.558，P=0.667)。见表2。

表2 2组病种分布 n=30，例

2.3 2组患者手术情况统计 2个手术所需时间无差异(P>0.05)，但是观察组术中的出血、术后肛门的排气时间、住院费用以及住院天数小于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术情况比较

2.4 2组术后一般情况比较 这手术过程顺利，无腹腔镜下转改剖腹，术中、术后生命体征平稳。

2.4.1 手术6 h后予以流质饮食(仅对照组有1例因术后胃痛、腹胀，考虑肠梗阻，后予以禁食静滴营养支持70 h后改少量多餐流质饮食)。

2.4.2 手术24 h后均能下床活动，48 h后均予以拔除尿管。

2.4.3 术后24 h后予以复查血常规血红蛋白与术前比较无明显改变，白细胞、中性粒细胞等炎性指标未见异常(血常规的检测是使用希森美康XE-500全自动血细胞分析仪)。

2.4.4 腹部穿刺口对合好，均甲级治愈。

2.5 2组患者手术并发症 对照组发生肠梗阻1例，小便自解困难需新斯的明肌注后好转2例，手术后阴道的残端渗出血，需要二次缝合1例。观察组均无并发症发生。见表4。

表4 2组患者并发症比较 n=30,例

3 讨论

随着科学技术的发展和进步，医疗理念日益更新，人们生活水平提高，微创手术治疗已广泛深入临床应用。妇科腹腔镜手术最早是1988年Reich行腹腔镜异位妊娠手术[9]，导致后来全球妇科腔镜手术的广泛应用盛行，而腹腔镜全子宫切除术是衡量妇科医生微创技术成熟水平的指标之一[10]。全子宫切除在腹腔镜下手术已是常见手术方式，该微创式具有腹部切口小而愈合快、术中视野暴露充分、清晰、术后并发症发生率低、病患恢复快速等特点，特别是微创的理念能减轻患者的心理承受压力[11]。既往腹腔镜刚施行，临床医师由传统直观手术操作，转为腔镜下间接操作，初学咋练手法僵硬，必须借助双极、超声刀、Ligasure等能量器械，现在有腹腔镜手术模拟系统操作练习[12]及大量临床腔镜实战操作，临床高年资医师腔镜下操作已达到驾轻就熟、手到擒来，可以不必使用价格昂贵的医疗器械，而让传统的缝扎技术替代，但毕竟子宫血供丰富[13]，腹腔镜下缝合熟练程度比传统要差，减少出血需使用改良钳夹后缝扎。目前在诸多的腹腔手术中腹腔镜的应用取得了显著成效，相对传统手术，其获取手术视野的暴露能力更清晰明显[14]。

就我科的腹腔镜下改良式断扎在全子宫切除术中的应用效果，作以下心得体会汇报：1.子宫血管丰富粗大，宫旁组织多，子宫韧带张力大，断扎圆韧带选择尽量距离宫旁在圆韧带下方的无血管区，断扎卵巢固有静脉考虑远离宫旁组织，选择近卵巢端，这样可以有效避免出血多的风险。(2)先单极凝切宫骶韧带，有利于增大子宫活动范围。(3)单极冷凝在推子宫膀胱的反骨腹膜切断时，起点是子宫膀胱的反折腹膜下5 mm的单极尖锐性分离凝切要点要稳、浅、缓,界限清晰明了，再借助台下举宫器上推，膀胱自然下移。(4)单极下推宫旁组织,尽量使宫旁血管充分暴露,然后利用我们的改良法：分离钳子的钳子朝向子宫附近的峡谷部，将子宫血管和宫胁组织稍微夹在下面。但是，可以截断一部分血管，缝子宫血管和主韧带，明显减少手术出血的风险。(5)腹腔镜能直视并放大手术视野，根据患者病情需要，利用腹腔镜技术处理子宫及其附件时，能够做到精细分离粘连组织，识别、恢复器官正常解剖结构。(6)既往缝合阴道残端是经阴道缝合，空间狭小、盆腔出血情况、组织识别难以观察，残端光面对合困难。残端出血虽然极少发生，但一旦发生可能会出现致命的风险[15]，现随着腔镜缝合技术的进步,均采用腹腔镜下，直接缝合1-0的吸收线，视野清晰，能更快处理骨盆内出血。缝扎阴道两侧顶端时,再次套扎主韧带及血管，进一步加固防止出血的发生。(7)有研究分析表示因手术操作的应急刺激下，组织细胞会分泌大量的肿瘤坏死因子及其相关受体，相互作用后激活核因子B细胞信号通路，调节感染的免疫应答，诱导全身炎性反应综合征[16]。

我科30例病患改良子宫血管断扎取代双极电凝，手术时间并不比双极电凝长，且无并发症发生。我科改良断扎在要剪切的组织上下5 mm处各自缝扎后再予以剪切，手术操作简单、手术烟雾少视野清晰、手术出血少，不对组织形成结痂，且不容易对患者的膀胱、输尿管、肠管等造成热扩散所造成的副损伤。统计本科室的改良断扎技术显示：在该随机抽取的60例病患中，术后48 h均拔除尿管，对照组2例发生小便自解不畅，后予以新斯的明肌内注并理疗后好转，考虑是双极电凝血管、宫旁组织时热灼烧蔓及周边输尿管、膀胱所系可能,因为改良后的针脚没有电灼热反应，所以输尿管、膀胱损伤的风险极低。对照组1例肠梗阻胀气考虑系术中使用双极时，避免双极碰及肠管，一助需反复使用分离钳拨弄、上推肠管造成挤，而改良断扎手术空间要求不高；对照组1例阴道残端出血，是左侧顶端处渗血，不排除系双极电凝结痂脱落后血管渗血，改良断扎无粘连无结痂，不存在焦痂脱落发生出血的风险。这些统计资料就表明：我们在腹腔镜全子宫切除手术中尝试改良断扎能够有效减少术中出血量、加快恢复时间、并有效避免并发症的发生，同时缩短住院天数、降低住院费用。更优质地给予患者的临床治疗效果，帮助和促进患者早日康复的同时，还可以减少患者的医疗费用。电凝器械费用较昂贵[17]，在操作过程中有可能出现凝切功能失调、凝固功能欠佳等故障[18]，在患者经济条件受限、或医疗器械发生故障时，在主刀医师具有娴熟的腹腔镜下缝扎技巧时，可以用改良断扎取代电凝器械。但由于该手术对腹腔镜缝扎技术有一定的要求，为避免腹腔镜中转开腹，年资低的医师要求勤练腹腔镜模拟器械，加强腹腔镜操作的娴熟程度，并在临床实际操作时,必须在高年资医生的指导下完成。