经阴道分娩高龄二胎产妇产后个体化盆底功能康复方案的构建及应用

赵聪颖 彭宪钗 韩淑青 温树彬 孙洁

随着我国生育政策的调整，高龄产妇比例逐渐增加。与初产妇相比，高龄产妇身体机能开始减退，产道逐渐发生改变，导致妊娠分娩合并症增多[1]。研究发现，随着胎儿发育，高龄产妇盆底肌肉所承受的压力不断增大，致使盆底功能逐渐减退，加之阴道分娩对盆底肌肉的牵拉损伤，导致产后出现盆底功能障碍[2]。调查显示，我国女性产后盆底功能障碍发生率为18.5%～46.5%，其中绝大多数为高龄产妇[3]。盆底功能障碍可导致尿失禁、子宫脱垂等严重并发症，给女性身心健康造成严重影响[4]。目前治疗盆底功能障碍主要有电刺激疗法、凯格尔训练、生物反馈疗法等，但是较少单独应用，多采用联合治疗。多项研究证实，电刺激联合凯格尔运动、生物反馈疗法等盆底肌自主练习方法的疗效明显优于单独盆底肌训练[5]。但是高龄产妇个体差异较大，不同身体素质、对性生活的要求、合并症乃至经济状况都可能影响产妇的康复效果。因此，需要针对产妇的具体情况，制订个体化盆底功能康复方案，以最大程度减轻因生育带来的不利影响。鉴于此，本研究构建个体化盆底康复干预方案，将其应用于医院经阴道分娩的高龄二胎产妇，旨在为产妇产后康复护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用2组均数比较样本量计算公式：n1=n2=2×[(tα+tβ)s/σ]2，查表得tα=1.645，tβ=1.282；参考既往报道[6]的研究结果，最终计算每组样本量为36例。再加上15%左右流失率，最终确定每组样本量40例，总样本80例。选取2020年1月至2021年12月我院收治的符合盆底障碍诊断的80例高龄产妇作为研究对象，将产妇按照入组时间编号，再按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组40例。本研究经河北医科大学第二医院医学伦理委员会批准，产妇及家属自愿参加本次研究，正式试验前均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥35周岁；②已经生育1个子女，本次妊娠单胎；③经阴道自然分娩；④符合产后盆底功能障碍诊断标准[7]，《盆腔器官脱垂定量分度法》(POP-Q)0～Ⅱ度，确诊为盆底功能障碍；⑤妊娠期及产后出现盆底功能障碍的有关症状；⑥产后存在尿失禁、尿潴留、盆腔脏器脱垂等临床体征。

1.2.2 排除标准：①产后恶露未净或月经期；②产妇有精神、心理障碍或痴呆、癫痫等神经系统疾病；③合并有恶性肿瘤；④泌尿生殖道活动性感染；⑤安装心脏起搏器者；⑥伤口感染有手术瘢痕裂开风险。

1.2.3 剔除标准：①失访；②死亡；③产妇或家属拒绝继续项目。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予常规康复护理：产妇在产后6周门诊复查时向其介绍盆底功能障碍的发生机制和治疗现状，使其了解恢复盆底功能的重要性。指导产妇掌握盆底肌训练方法，方法：产妇有意识的自主进行收缩肛门阴道动作，按收紧3～5 s，缓慢放松3～5 s，逐渐延长收缩时间达8～10 s，放松时间与收缩时间相等的模式循环，每次持续时间为10～15 min/次，3次/d，干预6个月后进行疗效评价。

1.3.2 研究组实施个体化盆底功能康复:①构建个体化盆底功能康复方案。研究者采用量性和质性结合的方式构建个体化盆底功能康复方案，将产后康复过程分为关系建立期、干预期和追踪调查期3个阶段，共8个条目。该方案在构建过程中共进行了2轮专家咨询，专家权威系数为0.817，意见协调系数为0.181，各条目变异系数<0.250，提示本方案具有一定操作性和科学性。②实施：成立个体化干预小组：妇产科护士长担任组长，3名资深护士(妇产科工作时间≥10年)作为组员。干预前组长对组员进行为期2周的培训，每周3次，每次30～40 min。培训内容包括干预流程、评估标准、操作规范等。组长负责监督方案实施情况，根据组员反馈问题制订改进措施。研究组干预时间同对照组。

1.3.3 个体化盆底功能康复方案：第1阶段(关系建立期)：健康宣教，与高龄产妇建立信任关系，使产妇了解恢复盆底功能的必要性；30 min/次，1次/月。第2阶段(干预期)：(1)个体化评估，结合症状、病史、体检、尿及阴道分泌物分析、盆底超声、基本盆底功能检查及力学检查，作出初步评分；若产妇盆底功能障碍病情严重，可根据病情选择评估。于产后6周评估，30～40 min。客观评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归。(2)凯格尔运动：排空膀胱后，产妇有意识地自主进行收缩肛门阴道动作，按收紧3～5 s后，缓慢放松3～5 s；逐渐延长收缩时间达8～10 s，放松时间与收缩时间相等。3～5次/d，每次持续时间10～15 min。Ⅰ类纤维训练：主要针对持续时间、力度和重复性；Ⅱ类纤维训练：主要针对力度、速率和疲劳。(3)电刺激疗法：采用生物反馈刺激仪，将盆底电刺激治疗头放入产妇阴道内，使用频率 50 Hz、脉宽为300 μs。30 min/次，3次/周。强度以产妇感觉肌肉收缩而不疼痛或患者有盆底肌肉跳动感而无疼痛为标准。若产妇出现耐受，以每次1%～5%的幅度增加刺激强度。(4)生物反馈疗法：采用生物反馈刺激仪，将肌肉活动有关信息通过肌电图、压力曲线或其他形式信号转化为听觉和视觉信号反馈给产妇，并提示其正常或异常的盆底肌活动状态，引导其正确的盆底肌活动。30 min/次，1次/周。根据产妇康复前肌力评估设定超负荷阈值。(4)磁刺激疗法：采用磁刺激治疗仪，调节座椅的靠背和脚垫，使产妇达到治疗要求的坐姿，调节治疗强度至产妇出现最佳神经反射的强度。18～20 min/次，隔天1次；(5)专业指导：根据产妇具体情况，进行饮食、运动、休息等指导。30 min/次，每3周1次。主要是控制体重、避免重体力劳动等。第3阶段(追踪调查期)：定期随访，及时微信联系产妇，观察锻炼情况，并进行问题咨询与反馈。5～10 min/次，每周1次，以追踪康复方案的进行效果并实时记录。

1.4 观察指标

1.4.1 干预前后测量产妇盆底肌生理变化：包括Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力和肌肉疲劳度，其中肌肉疲劳度为肌力曲线起始点最高值至6 s时终点最高值之间肌力下降的百分率。

1.4.2 干预前后采用多通道多组织神经电生理定量诊断仿生治疗仪测量产妇盆底肌持续收缩压和快速收缩压：包括Ⅰ类肌纤维持续收缩压、持续时间和Ⅱ类肌纤维快速收缩压和收缩个数。

1.4.3 子宫脱垂情况：干预前后采用盆腔脏器脱垂定量分度法[8](pelvic prgan prolapse quantitationm POP-Q)定量评估子宫脱垂情况，按照脱垂程度分为0～Ⅳ度，分级越高代表脱垂越严重。

1.4.4 生活质量。干预前后采用盆底功能影响问卷简表[9](PFIQ-7)评估产妇生活质量，盆底功能障碍问卷[10](PFDI-20)评估产妇症状程度，PFIQ-7得分越高代表盆底功能障碍对生活质量的影响越大；PFDI-20得分越高代表症状越严重。

1.5 资料收集与质量控制 干预前(产后6周)，研究者评估和测量产妇盆底肌相关指标，向产妇发放PFIQ-7、PFDI-20，采用统一指导语指导产妇完成问卷填写。干预6个月后，再次评估产妇盆底肌和测评PFIQ-7、PFDI-20。问卷当场发放现场回收，并检查问卷填写质量。

2 结果

2.1 2组产妇一般资料比较 干预6个月时，研究组剔除5例，包括失访4例，主动要求终止干预1例；对照组剔除3例，包括失访1例，主动退出1例，因返回原籍无法继续进行干预1例。最终研究组纳入35例，对照组纳入37例。2组产妇在年龄、孕周、孕前体重指数(BMI)、孕期增重、新生儿体重、第二产程时间、职业类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇一般资料比较

2.2 2组产妇干预前后盆底肌生理变化 干预前，2组产妇盆底肌生理指标差异无统计学意义(P>0.05)；干预后,2组产妇Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力、电压、疲劳度较干预前改善，且研究组Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力、电压、疲劳值优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组高龄二胎产妇盆底肌生理变化比较

2.3 2组产妇干预前后盆底肌持续收缩压及快速收缩压比较 干预前，2组产妇Ⅰ类肌纤维持续收缩压、持续时间和Ⅱ类肌纤维快速收缩压、收缩个数差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组均较干预前升高，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇盆底肌持续收缩压及快速收缩压比较

2.4 2组高龄产妇干预前后PFIQ-7、PFDI-20评分比较 干预前；2组产妇PFIQ-7、PFDI-20评分无差异(P>0.05)；干预后，2组产妇PFIQ-7、PFDI-20评分较干预前降低，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇PFIQ-7、PFDI-20评分比较 分,

2.5 2组高龄产妇干预前后子宫脱垂情况比较 干预前，2组产妇子宫脱垂程度差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组子宫脱垂情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组高龄产妇子宫脱垂程度比较 例

3 讨论

相较于年轻产妇，高龄二胎产妇产后更容易出现抑郁等不良情绪，导致其产后盆底功能障碍发生率明显增加。本研究结果显示，研究组Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力、电压、疲劳值明显优于对照组，且研究组盆底肌持续收缩压及快速收缩压明显高于对照组，表明个体化盆底功能康复方案能有效改善产妇盆底肌功能，与蒋惠瑜等[11]报道结果一致。这是因为个体化盆底功能康复方案结合了个体化评估、凯格尔运动、电刺激疗法、生物反馈疗法、磁刺激疗法，给予产妇专业指导，综合个体不同盆底功能损伤程度，制订个体化、综合性康复方案，提升了产妇整体康复效果。刘莎等[12]报道每个产妇盆底损伤程度不同，产妇学习能力各异，因此产后盆底肌肉康复是无法统一固定训练模式的，必须遵循个体化康复原则，同时还需要针对产妇在训练过程中的康复效果及时调整，使产妇获得最大受益。在康复方案中，对于Ⅰ类肌纤维收缩能力较差的产妇，重点训练力度、持续时间、重复性等方面；对于Ⅱ类肌纤维偏弱的产妇，重点训练力度、速率和疲劳等方面，使产妇获得最理想康复效果。另外，在使用生物反馈仪治疗时，不应盲目设定肌电图的绝对参考值，而是根据患者实际情况设计合理训练模式，以提高产妇康复信心为目标，引导其采取正确有效地盆底肌自主性收缩训练。

盆底功能障碍性疾病可导致盆底损伤和支持结构缺陷，引起一系列疾患，如子宫脱垂、压力性尿失禁、生活功能障碍等，给产妇身心健康造成严重影响[13]。本研究结果显示，研究组PFIQ-7、PFDI-20评分低于对照组，且研究组子宫脱垂情况明显优于对照组，表明个体化盆底功能康复方案可有效提高产妇生命质量，改善其盆腔脏器脱垂症状。这是因为在康复方案中，通过个体化评估，了解了产妇盆底肌功能状况，为后续康复治疗做好充分准备。在具体干预中，凯格尔运动的目的是对盆底肌肉进行自主收缩训练，以增强个体控尿能力[14]。电刺激疗法可以增加肌肉的感觉传入，增强会阴部肌肉强度和弹性，抑制副交感神经兴奋性的传导[15]。磁刺激疗法利用利用了磁场的穿透性，实现非侵入性神经兴奋性调节作用[16]。在电刺激强度选择时，以产妇可以耐受且不增加疼痛作为最佳上限，同时还要根据产妇是否合并尿失禁以及不同类型，选择恰当的电刺激方案[17]。个体化盆底功能康复方案在应用上，根据产妇不同病情以及所处的时期，结合有利和不利康复的各种因素以及产后生理和心理特点，给予每个产妇不同的康复治疗方案，尽可能达到理想地盆底康复效果。

综上所述，个体化盆底功能康复方案对高龄二胎产妇疗效确切，可有效提升产妇盆底肌力，提高生活质量，有临床推广价值。