APP下载

乙状结肠de novo癌的诊断与治疗1例报道

2022-02-07王新钊侯卫华马丽娟宋予军

胃肠病学和肝病学杂志 2022年12期
关键词:皱襞性病变开口

王新钊, 侯卫华, 马丽娟, 宋予军

联勤保障部队第989医院平顶山医疗区 1.消化内科;2.病理科;3.普外科,河南 平顶山 467000

病例患者,女,89岁,主因“大便变细1个月”于2021年12月1日入我院普外科。患者1个月前无明显诱因出现大便变细,无便血、排便困难,无恶心、纳差、食欲不振等症状。患病以来,患者饮食、精神、睡眠可,小便外观正常,体质量无明显变化。既往史:患“高血压病”40余年,口服“硝苯地平缓释片20 mg,1次/d”,血压控制基本正常;患“糖尿病”30余年,给予胰岛素治疗,血糖控制尚可;发现“频发室性早搏”10余年,无特殊不适,未治疗;2020年在我院行白内障超声乳化摘除术和人工晶体置入术。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认输血史,无食物及药物过敏史,否认家族相关疾病史。入院后体格检查无明显阳性体征,入院后血尿粪常规未见明显异常,肝肾功能正常,消化道肿瘤指标在正常范围。心电图:窦性心律,完全右束支传导阻滞;彩超:左房增大,左室壁增厚,左室舒张功能减弱,左室收缩功能正常,肝右叶囊肿;胸部X线未见明显异常;腹部CT:肝脏多个稍低密度灶,考虑囊肿,腹主动脉、部分大血管多发钙化性斑块。

入院后行结肠镜检查:距肛门缘20 cm可见平坦隆起病变,0-Ⅱa+Ⅱc型,大小约0.8 cm×0.8 cm,周边稍发红,凹陷处发白,中央稍发红;病变周围可见白斑,弧的硬化,皱襞的集中,平台样隆起等伸展不良的表现;喷洒靛胭脂后,病变境界更加清晰,pit pattern(pp)为ⅤN型。内镜诊断:T1b(癌浸润至黏膜下层,深度>1 000 μm,未到达固有肌层)(见图1)。

注:A:白光下病变为0-Ⅱa+Ⅱc型,大小约0.8 cm×0.8 cm,周边稍发红,凹陷处发白,中央稍发红,病变周围可见白斑,弧的硬化,皱襞的集中等现象;B:吸气后,病变平台样隆起,提示浸润深度SM2以上;C:喷洒靛胭脂后,病变境界更加清晰,隆起边缘部为Ⅰ型pp,病变区腺管模糊不清,可见扩张紊乱微血管;D~F:逐渐强放大,周边腺管仍显示不清,微血管增粗,中心部稍隆起,未见腺管及血管。内镜诊断pp分型:ⅤN型。

与家属沟通后,术中电子肠镜定位,行腹腔镜下乙状结肠+直肠部分切除术,术中顺利,术后恢复尚可。

术后展平大体标本,病变处按照ESD标本处理,病理结果:乙状结肠中分化腺癌。癌侵犯浅肌层,未见脉管浸润,水平切缘阴性,垂直切缘阴性,放射状切缘阴性,病变大小:0.8 cm×0.8 cm×0.6 cm,肠系膜淋巴结未见转移癌(0/2)。免疫组化结果:MUC-5AC-,MUC-6-,MUC-2+,CD10-,PMS2+,MLH1+,MSH2+,MSH6+,P53-(野生型),Ki67约95%,SATB2+,SYN-,D240显示淋巴管,CD31显示血管。特殊染色:弹力纤维染色显示血管。黏膜内未见腺瘤成分,病变<1 cm,符合de novo癌(见图2)。

注:A:大体标本,箭头示病变,肉眼分型与内镜一致,病变大小:0.8 cm×0.8 cm×0.6 cm,多条皱襞集中、融合;B:隔2 mm切开,共7个组织条;C:剖面观;D:3号组织条,黏膜及黏膜下层可见深染的腺体(放大20倍);E:图D中黑框,可见腺体紊乱,排列密集(放大40倍);F:图E中绿框,细胞异型性明显,腺体呈筛状结构,提示中分化腺癌。与正常黏膜分界清晰,无腺瘤成分(放大200倍);G:5号组织条(放大20倍);H:图G中蓝框,癌组织浸润至浅肌层(放大200倍)。

讨论近年来,随着内镜技术的发展,已能发现越来越多的微小和早期结直肠病变。在日本,无腺瘤成分的早期扁平性结直肠癌已被报道[1-2],称为de novo癌,也是结直肠癌的形态发生学途径之一,已逐渐被认可。Blank等[3]提出de novo癌的特征为:直径≤10 mm,无腺瘤成分。de novo癌多位于结肠近端,大体形态通常表现为浅表凹陷型(0-Ⅱc或0-Ⅱc+Ⅱa)病变,与腺瘤癌变相比,de novo癌容易向黏膜下侵犯,大概率脉管侵犯,甚至在早期就有可能发生转移[4]。

染色放大内镜技术是常用的内镜诊治技术,能精细观察病变的范围和形态、病变黏膜的隐窝、病变腺管开口的形态、病变表面的微血管形态。通过对黏膜微细结构观察和对病变特征的判别,能明显提高早期结直肠癌和癌前病变的诊断准确率。根据工藤进英的pit pattern分型标准[5-7],观察黏膜腺管开口进行pit分型。(1)Ⅰ型:多为正常黏膜,腺管开口呈圆形;(2)Ⅱ型:多为增生性病变,开口呈星芒状/乳头状,大于腺管开口;(3)Ⅲ型:其中ⅢL型多为腺瘤隆起性病变,开口呈管状/类圆形,大于正常腺管开口,ⅢS型多为腺瘤/早期结肠癌,开口呈管状/类圆形,小于正常腺管开口;(4)Ⅳ型:多为绒毛状腺瘤,开口呈分枝状脑回状/沟回状;(5)Ⅴ型:其中Ⅵ型多为pit分型早期结肠癌,腺管开口不规则,大小不均,ⅤN型多为浸润癌,腺管开口消失/无结构。判定标准:非肿瘤性病变(Ⅰ型、Ⅱ型),肿瘤性病变(Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型)。另有一些染色剂如醋酸、结晶紫、刚果红、亚甲蓝等也有明显显示病变的效果[8-9]。肿瘤周边的性状作为T1b癌诊断指标之一,当出现弧的硬化、平台样隆起及皱襞的集中等伸展不良的表现时,多提示T1b,敏感度达66%,特异度达95.8%,阳性预测值达86.3%[10]。该患者内镜下观察具有伸展不良的表现,内镜诊断:浸润癌,已不适合内镜治疗,结合患者家属意愿,行外科手术治疗。

据报道[11],通过CD10、MUC-2、MUC-5AC和人胃黏蛋白(human gastric mucin,HGM)等表型标志物的表达,组织学和表型特征与结直肠肿瘤的生物学行为和不良预后相关,小肠型(CD10+、MUC-5AC-和HGM-)肿瘤比大肠型(CD10-、MUC-2+和MUC-5AC-)肿瘤表现出更频繁的静脉浸润。混合型(CD10+或MUC-2+和HGM+或MUC-5-AC+)常见于绒毛状肿瘤[12]、溃疡性结肠炎相关结直肠肿瘤、锯齿状肿瘤、黏液癌等,MLH1、MSH2、MSH6和PMS2被称为错配修复基因,在DNA复制过程中修复基因异常,而错配修复蛋白丢失与微卫星不稳定性相关。Koga等[13]研究表明,CD10-、MUC-2-和MUC-5AC-在de novo癌中的发生率更高。本例患者病理免疫组化显示:CD10-,Ki67约95%,MLH1+,MSH2+,MSH6+,MUC-5AC-,MUC-6-,MUC-2+,P53-(野生型),PMS2+,SATB2+,SYN-。

总之,越来越多的临床证据表明de novo癌是客观存在的,应充分认识到这是一类微小而极具侵袭性的结直肠癌。应用染色放大内镜技术准确判断病变性质及深度,选择合适的治疗方式。

猜你喜欢

皱襞性病变开口
内镜黏膜下隧道法剥离术在胃肠道肿瘤性病变治疗中的应用
三门核电检修工单开口项管理
基于Bosniak分级系统的复杂性肾脏囊性病变的诊疗进展
膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的MRI诊断价值
Zipp全新454 NSW碳纤开口轮组
不易滑落的毛巾
常规MRI、DWI和动态增强扫描在肝脏局灶性病变诊断中的应用
康复新液在腋皱襞切口大汗腺切除术中的应用效果观察
开窗引流术治疗口腔颌面囊肿及囊性病变的临床效果观察
46 例经关节镜诊治膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征分析