乙状结肠de novo癌的诊断与治疗1例报道

王新钊， 侯卫华， 马丽娟， 宋予军

联勤保障部队第989医院平顶山医疗区 1.消化内科；2.病理科；3.普外科，河南 平顶山 467000

病例患者，女，89岁，主因“大便变细1个月”于2021年12月1日入我院普外科。患者1个月前无明显诱因出现大便变细，无便血、排便困难，无恶心、纳差、食欲不振等症状。患病以来，患者饮食、精神、睡眠可，小便外观正常，体质量无明显变化。既往史：患“高血压病”40余年，口服“硝苯地平缓释片20 mg，1次/d”，血压控制基本正常；患“糖尿病”30余年，给予胰岛素治疗，血糖控制尚可；发现“频发室性早搏”10余年，无特殊不适，未治疗；2020年在我院行白内障超声乳化摘除术和人工晶体置入术。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认输血史，无食物及药物过敏史，否认家族相关疾病史。入院后体格检查无明显阳性体征，入院后血尿粪常规未见明显异常，肝肾功能正常，消化道肿瘤指标在正常范围。心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞；彩超：左房增大，左室壁增厚，左室舒张功能减弱，左室收缩功能正常，肝右叶囊肿；胸部X线未见明显异常；腹部CT：肝脏多个稍低密度灶，考虑囊肿，腹主动脉、部分大血管多发钙化性斑块。

入院后行结肠镜检查：距肛门缘20 cm可见平坦隆起病变，0-Ⅱa+Ⅱc型，大小约0.8 cm×0.8 cm，周边稍发红，凹陷处发白，中央稍发红；病变周围可见白斑，弧的硬化，皱襞的集中，平台样隆起等伸展不良的表现；喷洒靛胭脂后，病变境界更加清晰，pit pattern(pp)为ⅤN型。内镜诊断：T1b(癌浸润至黏膜下层，深度>1 000 μm，未到达固有肌层)(见图1)。

注：A：白光下病变为0-Ⅱa+Ⅱc型，大小约0.8 cm×0.8 cm,周边稍发红，凹陷处发白，中央稍发红，病变周围可见白斑，弧的硬化，皱襞的集中等现象；B：吸气后，病变平台样隆起，提示浸润深度SM2以上；C：喷洒靛胭脂后，病变境界更加清晰，隆起边缘部为Ⅰ型pp，病变区腺管模糊不清，可见扩张紊乱微血管；D～F：逐渐强放大，周边腺管仍显示不清，微血管增粗，中心部稍隆起，未见腺管及血管。内镜诊断pp分型：ⅤN型。

与家属沟通后，术中电子肠镜定位，行腹腔镜下乙状结肠+直肠部分切除术，术中顺利，术后恢复尚可。

术后展平大体标本，病变处按照ESD标本处理，病理结果：乙状结肠中分化腺癌。癌侵犯浅肌层，未见脉管浸润，水平切缘阴性，垂直切缘阴性，放射状切缘阴性，病变大小：0.8 cm×0.8 cm×0.6 cm，肠系膜淋巴结未见转移癌(0/2)。免疫组化结果：MUC-5AC-，MUC-6-，MUC-2+，CD10-，PMS2+，MLH1+，MSH2+，MSH6+，P53-(野生型)，Ki67约95%，SATB2+，SYN-，D240显示淋巴管，CD31显示血管。特殊染色：弹力纤维染色显示血管。黏膜内未见腺瘤成分，病变<1 cm，符合de novo癌(见图2)。

注：A：大体标本，箭头示病变，肉眼分型与内镜一致，病变大小：0.8 cm×0.8 cm×0.6 cm，多条皱襞集中、融合；B：隔2 mm切开，共7个组织条；C：剖面观；D：3号组织条，黏膜及黏膜下层可见深染的腺体(放大20倍)；E：图D中黑框，可见腺体紊乱，排列密集(放大40倍)；F：图E中绿框，细胞异型性明显，腺体呈筛状结构，提示中分化腺癌。与正常黏膜分界清晰，无腺瘤成分(放大200倍)；G：5号组织条(放大20倍)；H：图G中蓝框，癌组织浸润至浅肌层(放大200倍)。

讨论近年来，随着内镜技术的发展，已能发现越来越多的微小和早期结直肠病变。在日本，无腺瘤成分的早期扁平性结直肠癌已被报道[1-2]，称为de novo癌，也是结直肠癌的形态发生学途径之一，已逐渐被认可。Blank等[3]提出de novo癌的特征为：直径≤10 mm，无腺瘤成分。de novo癌多位于结肠近端，大体形态通常表现为浅表凹陷型(0-Ⅱc或0-Ⅱc+Ⅱa)病变，与腺瘤癌变相比，de novo癌容易向黏膜下侵犯，大概率脉管侵犯，甚至在早期就有可能发生转移[4]。

染色放大内镜技术是常用的内镜诊治技术，能精细观察病变的范围和形态、病变黏膜的隐窝、病变腺管开口的形态、病变表面的微血管形态。通过对黏膜微细结构观察和对病变特征的判别，能明显提高早期结直肠癌和癌前病变的诊断准确率。根据工藤进英的pit pattern分型标准[5-7]，观察黏膜腺管开口进行pit分型。(1)Ⅰ型：多为正常黏膜，腺管开口呈圆形；(2)Ⅱ型：多为增生性病变，开口呈星芒状/乳头状，大于腺管开口；(3)Ⅲ型：其中ⅢL型多为腺瘤隆起性病变，开口呈管状/类圆形，大于正常腺管开口，ⅢS型多为腺瘤/早期结肠癌，开口呈管状/类圆形，小于正常腺管开口；(4)Ⅳ型：多为绒毛状腺瘤，开口呈分枝状脑回状/沟回状；(5)Ⅴ型：其中Ⅵ型多为pit分型早期结肠癌，腺管开口不规则，大小不均，ⅤN型多为浸润癌，腺管开口消失/无结构。判定标准：非肿瘤性病变(Ⅰ型、Ⅱ型)，肿瘤性病变(Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型)。另有一些染色剂如醋酸、结晶紫、刚果红、亚甲蓝等也有明显显示病变的效果[8-9]。肿瘤周边的性状作为T1b癌诊断指标之一，当出现弧的硬化、平台样隆起及皱襞的集中等伸展不良的表现时，多提示T1b，敏感度达66%，特异度达95.8%，阳性预测值达86.3%[10]。该患者内镜下观察具有伸展不良的表现，内镜诊断：浸润癌，已不适合内镜治疗，结合患者家属意愿，行外科手术治疗。

据报道[11]，通过CD10、MUC-2、MUC-5AC和人胃黏蛋白(human gastric mucin，HGM)等表型标志物的表达，组织学和表型特征与结直肠肿瘤的生物学行为和不良预后相关，小肠型(CD10+、MUC-5AC-和HGM-)肿瘤比大肠型(CD10-、MUC-2+和MUC-5AC-)肿瘤表现出更频繁的静脉浸润。混合型(CD10+或MUC-2+和HGM+或MUC-5-AC+)常见于绒毛状肿瘤[12]、溃疡性结肠炎相关结直肠肿瘤、锯齿状肿瘤、黏液癌等，MLH1、MSH2、MSH6和PMS2被称为错配修复基因，在DNA复制过程中修复基因异常，而错配修复蛋白丢失与微卫星不稳定性相关。Koga等[13]研究表明，CD10-、MUC-2-和MUC-5AC-在de novo癌中的发生率更高。本例患者病理免疫组化显示：CD10-，Ki67约95%,MLH1+，MSH2+，MSH6+，MUC-5AC-，MUC-6-，MUC-2+，P53-(野生型)，PMS2+，SATB2+，SYN-。

总之，越来越多的临床证据表明de novo癌是客观存在的，应充分认识到这是一类微小而极具侵袭性的结直肠癌。应用染色放大内镜技术准确判断病变性质及深度，选择合适的治疗方式。