吲哚菁绿15 min滞留率和肝脏硬度对预测病毒性肝炎失代偿事件发生的初步研究

黄玉洁， 涂海斌， 陈丽红

福建医科大学孟超肝胆医院超声科，福建 福州 350000

导致肝功能失代偿原因较多，在我国以病毒性肝炎最为常见。病毒性肝炎患者若不能接受规范化治疗极易出现失代偿期表现，如腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张等[1]。失代偿事件一旦发生，不仅增加治疗费用，而且明显影响预后，若能早期甄别出易发生失代偿事件的高危患者，并对此类患者进行积极的干预，不仅有可能解决上述问题，还可以有效延长患者生存期。临床常用Child-Pugh分级作为肝脏功能的评价指标[2]，但该评分并不能体现出不同患者肝脏储备功能的个体差异。现今以吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICGR15)[3]、肝脏硬度(liver stiffness measurement,LSM)[4]、超声造影[5]、磁共振[6]、核医学[7]等较为常用，其中以LSM及ICGR15最常用于肝脏储备功能的评价，以往的研究较多以吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)清除率作为肝脏储备功能的金标准，将LSM作为参考指标使用[8]，但ICG清除率并不能完全准确地测量出肝脏储备功能。比较两种方法对于病毒性肝炎患者失代偿事件发生的预测价值还较少有相关研究。本研究收集入院时的相关指标，并进行为期3年的随访，以失代偿事件发生作为结局指标，比较两种检查方法预测失代偿事件的能力是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 病例的获得本研究为病例对照研究，连续纳入于2015年12月至2017年12月入住福建医科大学孟超肝胆医院并且同时(间隔不超过2 d)进行过ICG清除率与LSM检查的病毒性肝炎患者，同时收集患者以下指标：性别、年龄、BMI、ALB、ALT、AST、PLT、Child-Pugh评分、饮酒史、抗病毒药物治疗史与抗病毒药物使用时间。对患者进行为期3年的跟踪随访，并按照3年内失代偿事件是否发生将患者分为失代偿组和代偿组。

患者纳入标准：(1)病毒性肝炎患者；(2)配合接受检查；(3)病例资料完整；(4)>18岁。排除标准：(1)非病毒性肝病(自身免疫性肝炎、寄生虫感染、心脏功能衰竭等)；(2)肝前大量腹水无法进行LSM检查；(3)无法配合检查；(4)肝癌患者；(5)失访。入组患者均已了解本研究内容，并签署知情同意书，本次研究获得了医院伦理委员会审批通过(科审2020_010_01)。

1.2 各指标的采集入院后第2天清晨患者空腹时采集上肢静脉血送检。ICGR15的采集：患者空腹，保持平静15 min后，从患者的一侧臂静脉快速注射ICG(剂量按照0.5 mg/kg)，注射后立即计时，15 min后从对侧臂静脉抽血2 ml，分离血清，用分光光度计计算ICGR15。通过问诊获得患者用药种类与用药时间。

1.3 LSM的测定使用西门子Acuson S3000超声凸阵探头(4C1)。患者保持空腹，由一位具有12年工作经验的超声医师进行数据的采集，首先调用LSM测量取样框，定格于右肝前叶距肝包膜3 cm左右深处，避开肝内管道，嘱患者憋气，同时激发取样程序，测得LSM，重复10次，取平均值，如图1所示。

注：52岁女性患者，将取样框置于包膜下约3 cm处，避开肝内管道，嘱患者憋气后，触发取样程序，测得速度为1.08 m/s。

1.4 失代偿事件的诊断标准根据中华医学会肝病学分会2019年发表的《肝硬化诊治指南》[1]，将下列情况的出现归类为失代偿事件的发生：腹水、上消化道静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、自发性腹膜炎等。

1.5 研究方法本研究主要包含以下内容：(1)本研究纳入了可能对预测失代偿事件有意义的临床指标，首先进行两组样本的单因素分析，对于单因素分析存在显著性差异的指标纳入多因素分析，从而筛选出可以预测失代偿事件的独立危险因素。将各个独立危险因素做ROC曲线，同时将两者联合并做ROC，比较它们的预测效率是否存在显著性差异。(2)对LSM与ICGR15作相关性分析，研究两者的相关性。

2 结果

2.1 入组患者的一般情况共纳入435例患者，失代偿组39例，代偿组396例，年龄(47.3±12.5)岁，LSM为(1.94±0.51)m/s，ICGR15为(18.3±13.8)%。两组患者基本资料比较如表1所示，失代偿组LSM为(2.4±0.5)m/s，高于代偿组的(1.9±0.5)m/s(P=0.001)；失代偿组的ICGR15为(29.5±17.0)%，高于代偿组的(17.5±13.3)%(P=0.002)；失代偿组年龄(55.9±7.7)岁，高于代偿组年龄(46.7±12.6)岁(P=0.010)；代偿组PLT为(149.6±52.7)×109L-1，高于失代偿组的(109.5±71.7)×109L-1(P=0.010)。余指标差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者基础情况表

2.2 ICGR15与LSM相关性分析ICGR15与LSM存在相关性，两者Pearson相关系数为0.31(P<0.001)(见图2)。

图2 ICGR15与LSM的相关性

2.3 Cox回归结果如表2所示，LSM与ICGR15均进入回归方程，HR值分别为4.541、1.521，提示LSM增加，ICGR15增加，均可导致失代偿事件的发生。

表2 失代偿事件Cox回归结果

2.4 LSM、ICGR15、两者联合ROC曲线分析以LSM、ICGR15及两者联合分别绘制ROC曲线，如图3所示。LSM的AUC为0.752(95%CI：0.614～0.890)，ICGR15的AUC为0.743(95%CI：0.624～0.862)，两者联合的AUC为0.842(95%CI：0.713～0.971)。三者ROC曲线下面积采用Delong方法比较，彼此不存在显著性差异(P=0.841)。LSM与ICGR15联合虽可部分提高预测效率，但与单独使用LSM或ICGR15并不存在显著性差异。LSM与ICGR15单独使用已可达到较满意的准确性。

图3 三种方法的ROC曲线

2.5 LSM、ICGR15、两者联合DCA曲线分析以LSM、ICGR15及两者联合做决策曲线，如图4所示，单独使用ICGR15与LSM临床NB分别为0.012、0.014，联合两者时NB为0.016，两者联合NB仅提高0.2%，可见两者联合虽可部分提高NB率，但三种方法的NB并无显著性差异。

图4 三种方法的决策曲线

3 讨论

病毒性肝炎严重危害着民众的健康，我国人口基数巨大，因此我国也是病毒性肝炎病患者大国，随着国家卫生投入的加大，以及国民健康意识的逐步提升，病毒性肝炎流行趋势得到有效控制，但既往的患病人数仍不可小觑。以往常用Child-Pugh分级初步评定患者肝脏代谢能力，但Child-Pugh同一等级的患者，相同的治疗方案也可存在不同的治疗结果，部分A级患者甚至可发生失代偿事件，若能早期甄别出此类高危患者，并进行积极的干预，则可以有效地降低不良事件的发生率，改善治疗结局。肝脏作为人体最大的消化器官，承担着营养吸收及物质代谢的重要作用，临床医师常以Child-Pugh分级或某些生化参数，比如ALT、AST、ALB等作为肝功能好坏的指标，但肝脏具有较强的再生潜力与一定程度的储备功能，即使肝硬化患者，Child-Pugh分级与生化参数也可能处于正常范围，所以Child-Pugh分级与生化参数并不能充分反映肝细胞储备功能的实际状况。为准确反映肝细胞储备功能，以往学者进行过大量的研究。ICGR15与LSM均以实用简便性获得更多的临床运用。然而其预测价值是否存在差异，尚无明确的结论。本课题对此进行了相关的研究。发现这两种技术在预测病毒性肝炎失代偿事件发生方面并不存在显著性差异。

ICG经静脉注入后选择性地被肝细胞摄取，再被排入胆汁中，而不经其他途径代谢，可以有效评价肝脏储备功能，临床中常以ICGR15作为评价指标，ICGR15<10%表明肝功能良好，肝脏储备功能基本健全[9]，当15%30%反映肝细胞受损严重，肝功能储备较差，有效肝细胞数量已严重不足[10]。ICGR15常用于肝脏切除术的术前评估与术后并发症的预测[11]，单独用于病毒性肝炎患者失代偿事件的发生仍属少数，本研究发现失代偿组ICGR15显著高于代偿组，ICGR15预测失代偿事件的AUC为0.743，证明ICGR15可有效区分两组患者。ICGR15已在临床广泛应用，具有良好的安全性与耐受性，然而ICGR15同样存在缺点，首先ICG与胆红素在肝脏代谢中共同使用同一转运载体，其代谢过程较易受到胆红素的影响，胆红素升高时可竞争转运载体导致ICG清除率下降，体现为ICGR15增高[12]。本研究中，部分胆红素升高的患者ICGR15>30%，但其他生化参数并未明显异常，这与之前的研究结果相印证。其次，ICG清除率与有效肝血流量、胆汁排泄因素等密切相关，比如动脉血栓形成、胆道梗阻等均可导致测量误差。还有ICG含有碘，不适用于碘过敏或甲状腺功能亢进的患者。ICG属于体外物质，极少数情况下可引起过敏反应，比如瘙痒、心动过速、呼吸困难、低血压，甚至休克[9]。

LSM测量使用的是超声弹性技术，这一技术包含多种成像原理，本研究采用的是西门子S3000的声辐射脉冲成像技术(acoustic radiation force impulse，ARFI)，基本原理可归纳为使用具体数值代表LSM，超声可以测量出LSM。超声弹性成像技术属于超声检查的分支，是真正的无创性检查，可反复检查使用，性价比高，受到了临床医师与患者的广泛青睐。LSM与肝脏纤维化程度有相关性[13]，并且以往有研究显示LSM可有效预测肝脏术后并发症发生率的高低[14]。正常肝脏组织肝窦结构完整，肝细胞排列整齐，除正常梁索结构并无其他纤维组织，肝组织质地较软，当肝脏损伤修复反复发生时，正常肝窦结构被破坏，肝细胞排列紊乱，肝内纤维组织增多，肝脏质地变硬，这也意味着肝细胞无法充分发挥其作用，导致肝脏储备功能下降。本研究结果显示LSM与ICGR15存在相关性，也证明了这一点。研究结果显示失代偿组LSM值高于代偿组，LSM的AUC为0.752，与ICGR15类似。但LSM同样存在不足之处，第一，超声弹性的实施，需要患者符合操作要求，如果患者皮下脂肪特别肥厚，肝前测量路径存在腹水，患者无法配合呼吸等，均将导致测量失败。第二，LSM测量存在精确性与可重复性一般的缺点，增加测量次数，选用同一位医师进行测量等措施只可一定程度避免误差的发生。第三，当生化指标异常时，可加大测量误差，降低准确性。

本研究将ICGR15与LSM共同用于预测病毒性肝炎失代偿事件的发生，结果显示两种检查方式单独运用时并无差异，将两者结合则可一定程度提升预测准确性，AUC提升至0.842，但Delong检验提示联合运用并未明显提升预测准确性，虽可考虑应用于临床工作中，但同样存在不足，首先，普通病毒性肝炎患者，若未出现不适，增加检查项目不仅增加费用，还可能导致患者对诊疗方案存在疑惑，产生抵抗情绪。其次两者联合虽可提升诊断准确性，但仍有部分漏诊或误诊患者。

本研究将现在较为常用的两种检查方式一同进行比较研究，以病毒性肝炎失代偿事件的发生作为结局变量，发现ICGR15和LSM诊断准确性并无显著差别，打破了以往ICG作为“准金标准”的观点。本研究以无症状患者作为研究对象，通过长达2年的跟踪随访，获取是否发生失代偿事件，为临床治疗提供了重要参考依据。本研究同样存在一些不足：第一，本研究失代偿事件发生病例数较少，仅有39例，统计过程受极值影响因素较大。第二，本研究时间跨度为3年，期间所采用的ICG药物并非同一批次，并且LSM的测量医师也同样存在操作程度的改善。因此，后续还可从以下方面对本研究进行改进，首先加大样本量，以期获得更多阳性数据，其次，使用相同批次的药物，LSM测量人员经过了足够的训练例数，力求达到稳定的操作水平。

综上所述，ICGR15与LSM存在相关性，两者均能对病毒性肝炎失代偿事件的发生起到预测价值，均可作为失代偿事件发生的独立预测因子，但两者并无显著性差异。对于胆红素升高的患者，LSM可作为替代方法。对于肝前存在腹水、腹壁脂肪肥厚的患者，ICGR15或许更适合。临床工作中可根据实际情况灵活运用这两种检查方法，以期为临床医师提供更加准确的信息，为临床治疗提供帮助。