津沽伤科推拿捏穴手法不同操作时间治疗神经根型颈椎病量效研究初探*

卢鹏 ，苏志超 ，李华南 ，2，谭涛

（1.天津中医药大学第一附属医院推拿科，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）

神经根型颈椎病（CSR）是由于颈椎或其附近软组织由于原发或继发病变导致椎间孔变窄，刺激颈神经根，从而出现相应颈神经支配区域的疼痛、麻木以及肌力、感觉、反射的异常，是最常见的一种颈椎病类型[1-2]。临床以C5-C7为CSR好发部位[3]。由于诊断缺乏特异性指标，临床主要依靠症状、体征和影像学进行综合判断[4]。现代医学对于CSR的发病机制尚不完全清楚，目前主要有机械压迫、炎性浸润、颈椎失稳等观点[5-8]。

对于CSR的治疗，主要有手术治疗和保守治疗，推拿作为常用的保守治疗方法，越来越受到重视。研究发现，颈部推拿手法作用力学与CSR痉挛肌肉一致，可以促进受损局部炎性因子代谢，缓解肌肉痉挛，松解黏连，纠正关节错位，恢复筋骨平衡[9-12]。但目前对于手法的研究多集中于临床疗效方面，而较少关注其作用力度、作用方向、作用时间等要素与临床疗效之间的量效关系。这些要素中，尤以作用时间最难掌控，由于缺乏可供参考的一个相对标准的参数，临床操作中施术人员选择的操作时间也存在明显的不同，因此造成了临床疗效存在较大的差异[13]。所以，寻找一个合适的作用时间作为参考尤为重要。

1 资料与方法

1.1 病例来源 本研究所有病例均源于2021年3—12月天津中医药大学第一附属医院推拿科病房CSR的患者，采用SPSS 26的随机数字生成器生成随机数字表，将患者分为3组，每组30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用2015年神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组编写的《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》：1）具有典型的神经根性症状，且范围与颈神经所支配的区域相一致。2）臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。3）影像学检查提示神经根周围的骨质增生、骨赘，或椎间孔狭窄；核磁共振成像（MRI）检查提示神经根受压。4）除外颈椎外病变所致以上肢疼痛为主的疾患。

1.2.2 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准—《病证诊断疗效标准》中CSR的诊断标准：1）有慢性劳损或外伤史，或有颈椎病变。2）颈肩疼痛僵硬，活动受限，伴上肢放射痛，后伸颈或压头时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，甚者肌萎缩、无力，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。3）颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。电子计算机断层扫描（CT）可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

1.3 纳入标准 1）年龄18～65岁的患者。2）符合中西医诊断标准。3）自愿参加，能很好配合试验如期完成。4）签订知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并肿瘤、传染性疾病、感染性疾病患者。2）骨折、急性软组织损伤等未完全恢复患者。3）高血压、骨质疏松、高龄、久病、疲劳、过饥过饱者。4）根据研究者判断，存在其他不适合纳入情况的患者。

1.5 分组方法 采用SPSS 26的随机数字生成器生成随机数字表，从其中随机选取90个不相同的随机数。按患者就诊的先后顺序，分别对应一个随机数字，再将随机数字从小到大进行排序，前30个数对应30 s组，中间30个数对应60 s组，后30个数对应90 s组。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 3组西医基础治疗参照《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，据病情不同给予消炎、营养神经及其他对症治疗。

1.6.2 津沽伤科推拿捏穴手法 参考李墨林按摩疗法一书[14]，操作如下：1）患者侧手掌微握拳呈中立位，术者以拇指垂直按压合谷穴。2）患者侧手掌朝上，术者一手握手掌并向下牵引，另一手拇指、食指分别置于阳溪、阳谷穴。垂直矢状面按压，按阳谷或阳溪的同时将患手向同侧屈曲，重复数次。继而在牵引下掌屈腕关节至最大限度，同时两指对抗按压阳溪、阳谷，重复数次。3）术者一手握患侧上肢，一手拇指、中指分别按压固定在曲池穴和肱骨内上髁处，两手在对抗牵引下屈肘关节至最大范围，然后逐渐伸直，重复数次。垂直人体矢状面弹拨曲池和肱骨内上髁附近肌肉数次。4）术者一手握患腕呈中立位，一手拇指、食指分别放于肱二头肌腱抵止部内缘正中神经处和小海穴，两指对抗按压持续。垂直人体矢状面弹拨肱二头肌腱抵止部附近肌肉数次。5）探寻上肢肌肉压痛点、结筋点和条索状痉挛肌肉，垂直人体矢状面弹拨压痛点、结筋点和条索状痉挛肌肉数次。6）术者一手拇指徐徐向内后侧按压天鼎穴，同时另一手使患者头部向同侧前外方偏斜，使颈部肌肉放松，充分按压臂丛持续。轻轻弹拨天鼎穴及附近肌肉，注意用力轻，防止伤及附近血管。7）术者拇指逐渐垂直向下按压缺盆穴，待患者出现手指麻木时停止加压持续，然后再向后内侧按压缺盆穴，待患者出现手指麻木时停止加压持续。轻轻弹拨缺盆穴及附近肌肉，注意用力轻，防止伤及附近血管。8）术者拇指逐渐加力垂直按压中府穴使上肢有持续沉重酸胀感。9）术者一手将患肢外展至30°固定，一手拇指逐渐用力向内上按压极泉穴，使拇、食、中三指麻木，按压持续。放松后轻揉数次。轻轻旋揉极泉穴及附近肌肉，注意用力轻，以患者耐受为度。10）术者一手固定头部，一手拇、食指捏挤颈椎两侧肌肉。颈后伸时向前推按两侧肌肉，颈前屈时向后提捏肌肉，自上而下反复滚揉数次。再弹拨颈项部肌肉数次。最后两拇指在大椎两侧，由内前向外上旋转挤压放松肌肉。11）术者双手托住两侧下颌，两拇指放于两侧风池穴处，向前上拔伸牵引头部的同时拇指徐徐用力按揉风池穴，然后在牵引下后伸颈部。12）同上一操作姿势，在轻度牵引头部的同时，左右旋转数次。13）术者立于患者后外方，一手置于头侧部，一手扶住肩部，两手同时反方向牵拉颈部，同法施于对侧。

治疗时需严格按照上述手法规定的施术方向和患者所需达到的得气感进行操作判断，以确保作用力度与作用方向基本相同，将干扰因素影响降到最低。治疗前本研究操作人员均已完成相关操作规范的培训，达到了操作的基本要求。

各组点按腧穴的具体点按时间如下：30 s组为每个穴位持续点按30 s；60 s组为每个穴位持续点按60 s；90 s组为每个穴位持续点按90 s。

1.7 观察指标

1.7.1 田中靖久颈椎病症状量表 该量表主要从症状、体征、工作生活能力和手功能4个方面评估，共20分，分数越低代表症状越重。由于CSR缺乏特异性诊断指标，临床主要依靠症状、体征和影像学进行综合判断[3]，故本研究着重分析总分、症状、体征积分数据。

1.7.2 视觉模拟评分（VAS） 分为10个数字，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，患者根据实际感受在0～10之间选择一个数。

1.7.3 疗效评价标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》及CSR症状体征积分评定标准制定，根据《田中靖久颈椎病症状量表》治疗前后所得分数为参考计算临床显愈率，显愈率=（显效+治愈）/总数×100%。

1.8 统计方法 本研究数据资料处理采用SPSS 26统计软件分析。计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，计量资料如是正态分布且方差齐，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用F检验；如是偏态分布，组内比较采用符号秩和检验，多组间比较采用多样本秩和检验。

2 实验结果

2.1 一般资料对比 研究分为3组，每组30例患者，对3组患者的性别、年龄、病程数据进行比较发现，3 组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1

表 1 3 组患者一般资料对比[M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general data of patients in three groups[M（P25，P75）]

2.2 实验数据对比 3组首次治疗后、2周治疗后总分与治疗前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。说明治疗时间的不同，疗效也存在差异。首次治疗后、2周治疗后60 s组、90 s组分别与30 s组相比，组间差异无有统计学意义（P＜0.05），60 s组与90 s组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组治疗前后田中靖久颈椎病症状量表中总分比较（±s）Tab.2 Comparison of the total scores in the symptom scale of Yasuhito Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表2 3组治疗前后田中靖久颈椎病症状量表中总分比较（±s）Tab.2 Comparison of the total scores in the symptom scale of Yasuhito Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与 30 s组比，#P＜0.05。

组别 例数30s组 30 60s组 30 90s组 30治疗前 首次治疗后 2周治疗后7.13±2.02 8.60±2.28* 12.96±2.23*7.96±1.73 10.60±2.31*# 15.53±2.34*#7.93±2.08 10.96±2.31*# 15.80±1.95*#

3组首次治疗后、2周治疗后症状与治疗前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。首次治疗后、2周治疗后60 s组、90 s组分别与30 s组相比，组间差异有统计学意义（P＜0.05），60 s组与 90 s组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 3组治疗前后田中靖久颈椎病症状量表中症状评分比较（±s）Tab.3 Comparison of symptom scores in the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表3 3组治疗前后田中靖久颈椎病症状量表中症状评分比较（±s）Tab.3 Comparison of symptom scores in the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与 30 s组比，#P＜0.05。

组别 例数30s组 30 60s组 30 90s组 30治疗前 首次治疗后 2周治疗后3.70±0.87 4.63±1.03* 6.16±0.74*4.04±0.66 5.26±0.90*# 6.83±0.87*#4.10±0.75 5.56±0.85*# 7.10±0.75*#

3组首次治疗后、2周治疗后体征与治疗前相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。首次治疗后、2周治疗后60 s组、90 s组分别与30 s组相比，组间差异有统计学意义（P＜0.05），60 s组与 90 s组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 3组治疗前后田中靖久颈椎病症状量表中体征评分比较（±s）Tab.4 Comparison of sign scores on the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表4 3组治疗前后田中靖久颈椎病症状量表中体征评分比较（±s）Tab.4 Comparison of sign scores on the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与 30 s组比，#P＜0.05。

组别 例数30 s组 30 60 s组 30 90 s组 30治疗前 首次治疗后 2周治疗后2.96±1.18 3.26±1.31* 5.26±1.46*3.20±1.03 4.03±1.40*# 6.56±1.07*#3.33±1.29 4.10±1.44*# 6.16±1.11*#

3组首次治疗后、2周治疗后VAS评分与治疗前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。首次治疗后、2周治疗后60 s组、90 s组分别与30s组相比，组间差异有统计学意义（P＜0.05），60 s组与 90 s组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

表 5 3 组治疗前后 VAS 评分比较[M（P25，P75）]Tab.5 Comparison of VAS scores before and after treatment in the three groups[M（P25，P75）]分

2.3 临床疗效对比 3组间比较采用非参数检验，结果表明，30 s组与60 s组、90 s组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。60 s组与90 s组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 6。

表6 3组治疗后疗效对比Tab.6 Comparison of efficacy after treatment in three groups 例

3 讨论

CSR属于中医“痹症”范畴。《黄帝内经》中将痹病单独设为专篇进行讨论，阐述了其基本病因病机和症状。宋代陈无己提出病因分三，病源皆尽，可相互兼并。《黄帝内经》中说“邪之所凑，其气必虚”，说明疾病的发生往往不止是单一个因素作用的结果，而是内外多个因素共同作用的结果。中医认为CSR的发生主要是由于素体内在正气不足，御外作用下降，又复感外来之邪气，内外合邪，使肢体筋脉痹阻，导致气血不通所致。

点按法是津沽伤科推拿捏穴手法中最常用的手法之一，操作时要求力由轻渐重缓缓下压持续，使指力缓慢渗透到深层的肌肉、组织，维持一段时间以达到持久刺激的效果，其具有疏经通络、改善血液循环功能，以及神经受损所致的疼痛、感觉异常和肌营养障碍的作用[14]。临床操作中多与揉法交替使用，以缓解点按时间过长导致的不适。尤善于治疗各种经络不通所导致的痛证、痹证。且津沽伤科推拿捏穴手法治疗CSR选穴所涉及肺经、大肠经、小肠经、胃经、心经等经络与颈神经根在上肢支配区域一致，多位于颈肩、上肢部神经、血管走行附近，既可以疏通经脉气血，缓解颈肩、上肢的疼、麻、酸、胀等症状；通过特定方向按压神经、血管，也可以起到改善血液循环功能和神经阻滞的作用。正如《素问·举痛论》中所说，点按之法可使患处热气至，血气散，而痛止[15]。

在推拿手法中，点按法是为数不多提出操作时间的手法，但也仅限于按而留之，并没有具体要求。这也导致了在临床中，由于缺乏可供参考的一个相对标准的参数，由于施术人员的不同，选择的操作时间也明显不同，因此造成了临床疗效也存在较大的差异。如果持续按压时间过短，可能没有疗效，或者疗效不明显。但是如果按压时间过长，又可能起到相反的作用[13]。

刘波等[16]通过研究发现，按法操作持续的时间与血流速度存在相关性，按压1 min会促进血液流动速度，按压3 min则会抑制血液流动速度。李武[17]通过研究表明，不同的按压时间与按压局部温度的变化有明显关联性，总按压时间达到7.5 min时，对局部温差影响最为显著。此外，也有研究表明[18]，推拿2 min后表层和深层组织的温度会出现明显上升的趋势，5 min左右上升趋势趋于稳定，10 min后上升温度与5 min时相比具有显著差异。Hou等[19]通过临床研究发现，90 s低压力（疼痛阈值）按压和30 s高压力（疼痛阈值和疼痛耐受性的平均值）按压对于立即缓解疼痛和激痛点（MTrP）敏感性抑制效果最好。而对于缓解肌肉痉挛，有文献研究表明，持续下压3～10 s痉挛的肌肉会有缓解[20]。

CSR是因为颈椎或其附近的软组织由于原发性或继发性病变，导致椎间孔变窄，压迫刺激颈神经根和（或）颈项部肌肉痉挛，影响上肢血液循环。因其病位较深，且影响神经传导功能和血液循环，所以点按时间应在30 s以上，结合上述文献研究，故本实验确定操作时间设为30、60、90 s。

本研究在确保作用力度与作用方向相同的前提下，选择3组操作时间分析其对同组治疗前后和不同组之间症状、体征的缓解情况。结果表明，3组治疗前、首次治疗后、2周治疗后组内比较总分及症状、体征评分均呈升高趋势、VAS评分均呈下降趋势，3组首次治疗后、2周治疗后诸项评分与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。3组首次治疗后、2周治疗后组间比较表明，30、60、90 s组总分及症状、体征评分呈升高趋势，VAS评分呈下降趋势，统计学表明30 s组分别与60、90 s组相比，组间差异有统计学意义（P＜0.05），60组与90 s组组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

因此，可以看出津沽伤科推拿捏穴手法点按60 s和90 s为缓解CSR即刻和持续症状、体征的最佳时间点，两者疗效不具有统计学意义，对于临床治疗而言，可以选择点按60 s，既可以保证临床疗效，又可以优化诊疗时间。