舌下络脉与糖尿病和高血压病关系的临床观察*

张淼 ，黄蓉 ，彭强 ，宋丽培 ，汪容 ，陈瑞扬 ，刘晨路

（1.天津市口腔医院黏膜科，天津 300041；2.南开大学医学院，天津 300041；3.天津市口腔功能重建重点实验室，天津 300041；4.南开大学电子信息与光学工程学院，天津 300350）

舌下血管包括舌下静脉与舌下动脉。舌下静脉即舌深静脉，位置表浅，透过黏膜组织清晰易见，舌下动脉即部分舌动脉行于黏膜表面的分支小血管，两者在中医学中均属于舌下络脉范畴。舌下络脉诊法是中医特色诊法之一，通过观察患者舌下络脉的变化诊察疾病。舌下络脉记载最早可见于《黄帝内经》，将其称为“廉泉”“舌下两脉”等[1]。在《经脉篇》中也有论述[2]，如：“足太阴脾经，连舌本散舌下。”多位医家如晋代葛洪在《肘后备急方》、隋代巢元方在《诸病源候论》、唐代孙思邈在《千金要方》、宋代多位医家和清代周学海在《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》中对舌下络脉均进行了诊断、治疗方面的论述[3]。舌下络脉诊法起源于中医古籍，历时虽久但并未引起现代医学足够的重视。

笔者在多年口腔临床科研工作中发现舌下络脉在不同疾病中表现形式大不相同，希望通过此研究，总结不同疾病暨糖尿病和高血压病患者舌下络脉的临床表现特点，与正常人群的差异性表现。为糖尿病和高血压病等慢性疾病的早期发现、预防和诊治提供新的思路。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2019年11月—2020年12月在天津市口腔医院、天津医科大学第二医院就诊患者300例，年龄18～80岁，其中男性患者126例（42.00%），其中女性患者 174例（58.00%）。

1.2 诊断标准

1.2.1 血压分类标准 高血压病人群参照国际普遍采用NICE、2013 ESH/ESC及JNC7的诊断标准[4]，即收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）或舒张压≥90 mm Hg判断为高血压病人群；根据2017 ACC/AHA新版高血压病指南诊断标准，收缩压＜120 mm Hg且舒张压＜80 mm Hg判断为正常人群；收缩压120～129 mm Hg且舒张压＜80 mm Hg定义为血压升高人群。

符合2017 ACC/AHA新版高血压病指南中高血压病诊断标准但不符合NICE、2013 ESH/ESC、JNC7高血压病诊断标准定义为高血压病临界状态人群，即不满足收缩压≥140mm Hg或舒张压≥90mmHg，且收缩压130～149 mm Hg或舒张压80～89 mm Hg定义为高血压病临界状态人群。见表1。

表1 血压分类标准Tab.1 Classification criteria for blood pressure

1.2.2 血糖分组标准 糖尿病组：引用《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]]中的诊断标准，有糖尿病症状患者，随机血糖≥11.1 mol/L或空腹血糖≥7.0 mol/L 或 OGTT 2h 血糖≥11.1 mol/L 或糖化血红蛋白≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。正常组：不符合糖尿病组纳入标准。

1.2.3 入组标准 高血压病组：符合血压分类标准中高血压病标准且血糖正常，病程10～20年。糖尿病组：符合血糖分组标准中糖尿病标准且血压正常，病程10～20年。正常组：符合血压正常标准且血糖正常组。

1.2.4 排除标准 1）不符合入组标准的患者。2）医从配合度差的患者。3）病情危重难以配合拍照的患者。4）病情诊断不明确的患者。5）具有难以配合的相关精神疾患患者。

2 研究方法

2.1 舌下血管图像采集方法 嘱患者舌尖轻触上前牙，在自然光线下，运用佳能EOS 77D高清数码相机，距离患者约20 cm处，与患者舌下血管保持约90°，拍摄舌下血管宏观相片[6]。运用A005+自动对焦数码显微镜距离患者舌下血管约1～2 cm处，与患者舌下血管保持约90°，拍摄舌下血管微观形态。每次患者伸舌时间控制在5～10 s，如有需要应在患者休息后嘱其再次伸舌拍摄。拍摄结束后将所拍摄的照片导入计算机，运用Photoshop CS5软件辅助客观测量舌下血管的状态[7]。

2.2 舌下血管评判标准 舌下血管的评判可分为静脉粗细、静脉弯曲程度、动脉显现程度、有无血管袢形成4项指标[8]，具体标准如下：1）静脉粗细，分别为粗（根部直径大于2.7 mm），中（根部直径在1.5～2.7 mm），细（根部直径＜1.5 mm）[9]。2）静脉弯曲程度，分为不弯（根部与舌底基线夹角约成90°）、半弯（根部与舌底基线夹角约成60°）、侧弯（根部与舌底基线夹角＜60°）。3）动脉显现程度，分为动脉血管不明显、隐见细小动脉血管、可见动脉血管。4）有无血管袢形成[10]，分为有血管袢和无血管袢。5）舌下血管微观表现依据血管形态，大致分为树枝状—可见主干与分叉，见图1A；网状—可见网状团块，见图1B；腊肠状—可见弯曲如腊肠状，见图1C；点状—可见点状缺血血管，见图1D。

图1 舌下血管微观表现Fig.1 Microscopic manifestations of sublingual vessels

2.3 统计学方法 将原始数据录入EXCEL软件，得到原始数据库，运用SPSS 20.0统计软件进行数据分析处理。计数资料采用频数和构成比表示，组间静脉粗细、弯曲程度、动脉显现程度的比较采用多个独立样本Kruskal-Wallis H检验。组间血管袢情况的比较采用卡方检验。P＜0.05表示有统计学差异。

3 研究结果

3.1 不同组别血管形态情况 本研究中高血压病组共收集100例，在静脉粗细选项中，细24例（24.00%）、中 48 例（48.00%）、粗 28 例（28.00%）；在静脉弯曲程度上，不弯67例（67.00%）、半弯23例（23.0%）、侧弯 10例（10.00%）；在动脉显现程度上，动脉血管不明显35例（35.00%）、隐见动脉血管41例（41.00%）、可见动脉血管 24例（24.00%）；在有无血管袢中，无血管袢57例（57.00%）、有血管袢43例（43.00%）。由此可见，高血压病舌下络脉可能以静脉中等粗细、静脉不弯，隐见动脉血管，可见血管袢为主要特点。见图2。

图2 高血压病组舌下血管Fig.2 Hypoglossal vessels in hypertension group

糖尿病组共收集100例，在静脉粗细选项中，细18例（18.00%）、中39例（39.00%）、粗43例（43.00%）；在静脉弯曲程度上，不弯22例（22.00%）、半弯 38例（38.00%）、侧弯 40例（40.00%）；在动脉显现程度上，动脉血管不明显15例（15.00%）、隐见动脉血管42例（42.00%）、可见动脉血管43例（43.00%）；在有无血管袢中，无血管袢33例（33.00%）、有血管袢67例（67.00%）。由此可见，糖尿病组可能舌下络脉以静脉粗、侧弯，可见动脉血管，血管袢多见为主要特点。见图3。

图3 糖尿病组舌下血管Fig.3 Hypoglossal vessels in diabetes group

正常组共收集100例，在静脉粗细选项中，细61例（61.00%）、中 32例（32.00%）、粗 7例（7.00%）；在静脉弯曲程度上，不弯78例（78.00%）、半弯 16例（16.00%）、侧弯 6例（6.00%）；在动脉显现程度上，动脉血管不明显52例（52.00%）、隐见动脉血管31例（31.00%）、可见动脉血管17例（17.00%）；在有无血管袢中，无血管袢81例（81.00%）、有血管袢19例（19.00%）。正常组舌下络脉以静脉细、不弯，动脉血管不明显，无血管袢为主要特点。见图4。

图4 正常组舌下血管Fig.4 Hypoglossal vessels in control group

3.2 不同组别静脉粗细差异性比较 高血压病组、糖尿病组、正常组的静脉粗细程度差异具有显著的统计学意义（P＜0.01），其中高血压病组与正常组，糖尿病组与正常组之间差异具有显著的统计学意义（P＜0.01），高血压病组与糖尿病组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 不同组别静脉粗细差异性比较Tab.2 Comparison of the vein thickness differences among the different groups 例

3.3 不同组别静脉弯曲程度差异性比较 对高血压病组、糖尿病组、正常组的静脉弯曲程度进行差异性统计学计算，3组之间差异具有显著的统计学意义（P＜0.01）。其中糖尿病组与正常组、高血压病组与糖尿病组之间差异具有显著的统计学意义（P＜0.01），高血压病组与正常组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同组别静脉弯曲程度差异性比较Tab.3 Comparison of the degree of vein curvature in different groups 例

3.4 不同组别动脉显现程度差异性比较 对高血压病组、糖尿病组、正常组的动脉显现程度进行差异性统计学计算，3组之间具有显著的统计学差异（P＜0.01）。其中高血压病组与正常组之间差异无统计学意义（P＞0.05），糖尿病组与正常组之间差异有显著的统计学意义（P＜0.01），高血压病组与糖尿病组之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同组别动脉显现程度差异性比较Tab.4 Comparison of different arterial appearance degree among different groups 例

3.5 不同组别有无血管袢差异性比较 高血压病组、糖尿病组、正常组的血管袢情况差异具有显著的统计学意义（P＜0.01）。其中高血压病组与正常组、糖尿病组与正常组差异具有显著的统计学意义（P＜0.01），高血压病组与糖尿病组差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 不同组别有无血管袢差异性比较Tab.5 Comparison of different vascular loops in different groups 例

3.6 不同组别舌下血管微观表现 本次课题采用传统舌下络脉观测方式以外，还运用A005+自动对焦数码显微镜来拍摄不同组的舌下血管微观形态，以期为后续研究开拓新道路。本次运用自动对焦显微镜共收集150例图像，其中高血压病组50例，糖尿病组50例，正常组50例，按照点状、腊肠状、树枝状、网状血管分类方式，获得的数据结果。

高血压病组共收集50例患者，其中点状血管21例（42.0%），腊肠状血管16例（32.0%），树枝状血管7例（14.0%），网状血管6例（12.0%）。糖尿病组共收集50例患者，其中点状血管7例（14.0%），腊肠状血管13例（26.0%），树枝状血管10例（20.0%），网状血管20例（40.0%）。正常组共收集50例患者，其中点状血管8例（16.0%），腊肠状血管15例（30.0%），树枝状血管9例（18.0%），网状血管18例（36.0%）。

3.7 不同组别舌下血管微观表现 统计学结果高血压病组、糖尿病组、正常组的舌下血管微观表现差异具有显著的统计学意义（P＜0.01）。其中高血压病组与糖尿病组差异具有显著的统计学意义（P＜0.01），高血压病组与正常组差异具有统计学意义（P＜0.05），糖尿病组与正常组差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 不同组别舌下血管微观表现比较Tab.6 Comparison of microscopic manifestations of sublingual vessels in different groups 例

由此可知，高血压病患者舌下血管微观表现具有一定的特异性，以点状血管为典型表现，与糖尿病患者、正常者之间具有特异性。糖尿病患者舌下血管多见网状血管，与高血压病患者之间具有一定的特异性，但与正常者之间特异性不明显。

4 讨论

舌下络脉诊法是中医四诊中望诊的重要内容，是了解全身气血运行情况的重要依据[11]。对应包括了现代医学口腔解剖学中的舌下静脉即舌深静脉和部分舌动脉行于黏膜表面的分支小血管[12]。

随着社会的发展，生活节奏的加快和人口的逐渐老龄化，糖尿病和高血压病的发病率呈持续上升趋势。糖尿病和高血压病也是引发冠状动脉硬化性心脏病、脑卒中、肾病、全身脏器损害等高危疾病的重要危险因素[13-14]。而在临床诊疗工作中发现很多患者欠缺对自身血压、血糖情况的及时监测，导致很多早期血压异常、血糖异常的情况被忽视，错过了用药及饮食控制的早期干预期，延误了疾病的诊治，加重了病情的发展。观察舌下血管是一项简单的检查方式，若能充分观察高血压病、糖尿病患者与正常人之间的血管差异[15]，就可以对患者做好相关疾病的早期警示与干预[16]。临床上确诊的糖尿病患者病程较长，多伴有舌质紫黯，或瘀斑、瘀点，舌下静脉怒张等征象，符合中医学中“久病有瘀”的理论[17]。

现代诸多研究均已表明舌下络脉增粗、延长、迂曲、扩张、侧支多以及色泽深紫等变化程度在糖尿病和高血压病中的表现完全不同[18-19]。有学者实验发现舌下络脉在高血压病、糖尿病疾病中的不同表现与血管微循环改变有关。糖尿病患者长期高血糖状态会损害血管，引起微循环障碍，导致糖尿病慢性血管并发症的发生[20]。丁喜艳等[21]发现，原发性高血压病患者舌下静脉分度与患者血流动力学相关指标有一定关联性，舌下静脉分度为3度的高血压病患者的血液黏度、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白高于舌下静脉分度为2度者。

本研究通过对高血压病组、糖尿病组、正常组人群舌下络脉情况进行观察，发现高血压病患者、糖尿病患者与正常组人群相比在静脉粗细、动脉显现程度、有无血管袢3个方面均具有明显差异，糖尿病患者与正常组人群相比在静脉弯曲程度方面具有明显差异，高血压病患者与正常组人群相比在静脉弯曲程度方面不具有差异。高血压病患者与糖尿病患者在静脉粗细、静脉弯曲程度、动脉显现程度、血管袢4个方面具有一定的差异。高血压病患者舌下血管微观表现具有一定的特异性，以点状血管为典型表现，与糖尿病患者、正常者之间具有特异性。糖尿病患者舌下血管多见网状血管，与高血压病患者之间具有一定的特异性，但与正常者之间特异性不明显。

充分认识糖尿病和高血压病的发病规律及其在舌下络脉上的辨识方法对糖尿病和高血压病进行健康风险评估和临床诊断可提供重要依据[22]。将观察舌下络脉变化与舌下血管微观探查作为评估糖尿病和高血压病的客观指标具有重要意义，对早期诊断，判断和预后都有一定作用，还可为其在中医药防治该病及其并发症方面提供重要依据。

本试验不足之处：未对糖尿病和高血压病家族史而未确诊的人群进行研究，今后将继续此方面研究并持续扩大样本量，为临床各专业医生对糖尿病、高血压病及某些口腔黏膜疾病的诊治、防控提供参考依据。