公立医院内部控制体系建设现状研究

刘 虹

首都医科大学宣武医院 北京

一、公立医院内部控制体系建设概述

1.内部控制体系建设政策依据

2012年，财政部出台《行政事业单位内部控制规范（试行）》文件，首次明确了内部控制定义，以及从单位层面和业务层面两部分规范了内部控制主要工作。2015年，财政部印发《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，明确了内部控制体系建设的重点工作。2017年，财政部进一步印发《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》，对行政事业单位内部控制报告的编报机制进行了规范，要求以报告的形式，对单位实施内部控制工作的成效予以体现，同时将内部控制体系细化至内部控制手册及各项经济管理制度。

2.公立医院内部控制体系建设新要求

2017年，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》，确定了“到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度”的主要目标，这是公立医院内部控制体系建设的重要指引。

2020年，国家卫生健康委员会印发《公立医院内部控制管理办法》，首次对公立医院内部控制工作提出了更明确、更具行业特点的要求，除《行政事业单位内部控制规范（试行）》文件中提及的预算管理、收支管理、资产管理、政府采购管理、建设项目管理及合同管理等六大需要重点关注的经济领域外，还对医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、互联网诊疗管理、医联体管理及信息系统管理提出了相应内部控制要求。

二、公立医院内部控制体系建设存在的问题

1.对内部控制体系建设全面性的认识不足

自2012年《行政事业单位内部控制规范（试行）》文件印发以来，尽管各行政事业单位内部控制体系建设工作已经开展了近10年，但对于大部分单位来说，内部控制工作仍然被认为是“财务的事”。对于公立医院来说，医院管理层和职能部门负责人将更多精力放在提升医院业务水平及拓展业务能力上，对防范财务风险、业务风险等方面明显重视不足、经验不足，没有意识到良好的内部控制体系对于医院可持续运营及高效管理的作用。

2.未形成体系化管理

大部分公立医院的内部控制体系建设仍依托于文件规定的预算管理情况、收支管理情况、资产管理情况、政府采购管理情况、建设项目管理情况及合同管理情况等六个经济业务层面的建设，每个层面均由各自归口管理部门管理实施，由归口部门负责制度及业务流程制定，除少数业务之外，彼此未形成联动。

根据国家卫生健康委2020年《公立医院内部控制管理办法》文件要求，将内部控制建设延伸到特定医疗业务工作中。这一举措充分说明了新时代的内部控制体系建设应从医院战略角度出发，将业务工作与管理工作充分结合，从整体角度把控公立医院的风险点、关键流程及关键岗位，推动医院管理科学化、规范化、精细化。

3.内部控制评价相关工作未有效开展

公立医院内部控制评价工作是一项需要医院各职能部门有效联动的系统性工作，用于考察内部控制体系建设工作与执行工作的有效性。现阶段，部分公立医院内部控制评价工作存在职责不清问题，既当“运动员”又当“裁判员”的情况时有发生，导致内部控制评价结果客观性无法保障，失去了内部控制评价工作的意义。同时，作为内部控制体系建设的主要力量，各职能部门在岗位设置、制度制定及流程图绘制方面所做的工作，对内部控制评价结果有着直接影响，但职能部门在内部控制体系建设过程中发挥的作用及成果却很少运用到绩效考核中。

4.内部控制体系信息化建设缓慢

近年来，公立医院管理层虽高度重视信息化建设，但更多关注的是医疗系统的建设与升级，对于内部控制系统信息化建设没有统一规划，导致各职能部门改革步调不一致，信息化程度不同。且各个系统业务针对性较强，使用环境相对独立，无法形成流程闭环管理，造成信息冗余、逻辑错误，最终导致信息无法有效共享。

三、公立医院内部控制体系建设的优化措施

1.加强领导负责制

公立医院应坚持“一把手”负责内部控制建设工作，成立由院班子成员组成的内部控制领导小组，负责内部控制体系建设与执行，同时应结合医院发展方向，对内部控制建设进行战略层面的全局规划和战略制定，协调处理内部控制体系建设与实施过程中的重大问题。

公立医院应该积极贯彻落实《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》文件要求，将内部控制体系建设作为重要的管理工具，通过制定文件制度、实施控制措施、执行经济管理程序，防范业务流程中的各类风险及漏洞，争取建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的制度体系。内部控制工作小组负责内部控制体系建设的实施工作，对各项工作任务制定时间表，定期对各职能部门进行敦促，确保工作任务按时、高质量完成。

2.持续加强制度建设

制度建设是公立医院内部控制有效实施的基础，各医院均应将制度建设作为内部控制体系建设的核心，同时，制度应充分体现公立医院管理理念，适应公立医院组织结构。

第一，公立医院制度建设应与公立医院管理理念及战略发展方向相契合。各公立医院应将《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》作为运行管理的指导性文件，文件涉及医院的各项业务工作，包括总体要求、完善医院管理制度、建立健全医院治理体系、加强医院党的建设及组织实施等五个方面。要做好医院的内部控制体系建设，制定制度时就要结合医院发展战略，充分考虑行业特点、分析医院自身管理优劣，通过分析业务特点、细抠业务流程、排查风险点，有针对性地修订制度，尤其部分聘请第三方中介机构进行内部控制体系建设的医院更要保证制度的可行性，切忌生搬硬套，同时还应建立有效的监督检查机制，确保制度制定后能够有效实施。

第二，随着医疗卫生体制改革的不断深化，不论在业务水平还是管理水平上，国家层面对于公立医院的要求越来越高。因此，公立医院制度建设应始终是一个动态过程，根据不断变化的内部及外部环境、政策更新，以及医院的发展进程，评估医院面临的机遇与风险，随时对制度进行优化，确保内部控制体系建设紧跟政策脚步。

3.加强宣传与医院文化衔接

内部控制体系建设涉及医院管理的各个方面，因此内部控制体系建设应结合医院文化及实际医疗业务工作，医院内部控制体系建设应配合医院战略定位，与医院发展规划有机结合，确保战略目标达成。同时，还应结合科室发展目标、员工个人发展规划，将内部控制体系与医院文化体系高度统一，通过加强培训、定期组织学习、观看各类警示教育宣传片等形式，增强员工内部控制意识，引导其规范管理及医疗行为，使公立医院内部控制建设在医院运行中充分发挥管控作用。

4.加强信息化建设

想要提升医院运行管理水平，信息化建设不可或缺。而内部控制体系建设的最终落地，也离不开完整、健全的信息系统的支持。内部控制信息系统建设应分为两部分，第一部分为继续加强业务层面的信息系统建设，第二部分为加强各层面的信息联动。

（1）健全业务层面信息系统建设。近两年来，公立医院的信息化建设有了较大提升，各医院依托OA 办公系统、阳光采购平台等，实现了部分内部控制流程的信息化管理，将部分关键岗位工作由“人工控制”提升为“机器控制”，对降低运营风险起到了积极作用。但这对于内部控制体系建设来说远远不够，更多的业务流程仍停留在利用制度规范经办人行为，手续烦琐，且不利于实时监控。

为真正落实内部控制制度，提高内部控制效率，实现公立医院高质量运行，公立医院应重点加强内部控制信息化建设，将各层面的现有制度、现有流程图固化为各个信息流程，进一步减少因疏忽、失误导致的错误，同时更有效地杜绝舞弊行为，高效防范可能发生的风险。通过可视化的平台界面，还可跟踪各业务流程的进度及执行情况，实现对各项工作的实时统计、追踪，更进一步减少人为影响，确保各项制度顺利实施。

（2）加强各层面信息联动。业务层面信息建设的同时应注重各层面模块的有效联动，财政部在布置《2020年行政事业单位内部控制报告》填报工作时，在上报系统内也做了相应要求。目前内部控制体系的六大经济层面模块相互联系、相互制约，基本形成了行政事业单位整个经济业务的闭环管理，以预算管理作为源头，通过收支控制、采购控制、资产控制等，提高资金使用效率、规范采购业务流程、保障单位资产安全。

公立医院的经济业务有资金来源复杂、采购金额大、采购品类多、采购方式多样等特点。因此在构建内部控制信息系统时，着重思考各模块间的联动，设计主要业务流程及控制措施时，将有因果关系、上下联系的部分提前预留好接口，逐步实现全流程管理。

5.有效开展内部控制评价工作

内部控制有效性是实现内部控制目标的重要因素，内部控制评价的对象就是内部控制的有效性，主要分为内部控制建设有效性和内部控制执行有效性。

（1）有序开展内部控制评价工作。公立医院开展内部控制评价工作首先应明确评价的方式，单位可自行组织内部控制评价小组，也可委托具备资质的第三方机构实施内部控制评价。委托第三方机构实施内部控制评价时，公立医院应成立相应工作小组参与沟通、协调等工作，确保出具的内部控制评价符合本单位实际情况。

内部控制评价工作应提前筹划、有序开展。事先制定评价实施方案，确定评价范围、评价方法、报告形式等，确保不同评价人员统一标准、统一口径，规范操作。评价过程中应依据评价实施方案，收集各类资料，根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》文件要求，逐项开展检查工作，确保各类制度制定有效。同时，还应针对各个业务层面的制度及流程图，采用抽查、穿行测试、实地访谈等形式，结合各经济事项的内部控制关键点，分析内部控制执行的有效性。评价工作完成后，应根据检查结果汇总形成评价报告，同时提出改进建议，按流程报相关领导审批。

（2）综合运用内部控制评价结果。内部控制评价报告对公立医院内部控制体系运行情况进行了整体说明，从制度制定和流程梳理角度，识别单位内部控制建设方面的缺陷；从实际操作角度，查找单位内部控制执行方面的风险点。单位应认真对待评价报告提出的问题及改进建议，及时修订制度及流程，同时注重修改后制度的可执行性及执行效率。

公立医院还应积极探索内部控制评价报告的用途，例如尝试将内部控制评价用于对职能部门的绩效考核，敦促各职能部门在日常工作中加强对各自归口的经济事项的管理；按年度整理内部控制评价报告，总结归纳医院管理经验，结合年度重点工作目标制定内部控制工作计划，将内部控制体系建设作为提升公立医院管理水平的有效工具。

四、结语

2021年全国医疗管理工作会议要求全力推进公立医院高质量发展，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物资要素转向更加注重人力资源发展，推动公立医院进入高质量发展的新阶段。不难看出，提高综合管理效率、保证高质量发展将是公立医院下一步的工作重点。

随着战略方向调整，内部控制工作的方向也应相应调整。今后，内部控制体系建设工作应将提高精细化管理水平作为目标，同时根据国家卫生健康委员会在2020年底颁布的《公立医院内部控制管理办法》文件要求，逐步扩大内部控制业务层面范围，重点关注关键岗位设置、细化各类考核指标、优化各类经济事项办事流程，将内部控制作用于医院经济管理及业务管理的各个方面，力争实现“保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置和使用效益”的目标。