广州地区艾滋病自费药物抗病毒治疗现状研究

刘聪 陈丽娟 杜佩珊 张楠祥 蔡卫平 李凌华

1 广州医科大学附属市八医院感染科，广州 510060；2 中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系，广州 510080

自2018年起，随着我国大力引进新型抗HIV药物，以及患者年轻化和支付能力的提高，我国AIDS 用药市场发生了显著变化，除了国家免费ART药物外，自费药物也起到积极的补充治疗作用[1-2]。WHO 指南、美国国际抗病毒协会推荐核苷类反转录酶抑制剂联合1 种整合酶抑制剂作为绝大多数初治AIDS 患者的优选ART 方案[3-4]，但这些药物均需要自费。目前自费药物由于购药途径多，用药注意事项与国家免费药物不一致，使用自费药物患者是否像免费药物一样做到严格服药依从性及规律随访督导，做到对患者健康（不止CD4+T 淋巴细胞水平，还包含服药意愿和心理健康等方面） 真正的保障这一方面仍存在疑惑。与此同时，自费药物还未像国家免费药物一样广为推广，使用自费药物人群具体特征是否又会对疾病的用药及身心健康产生影响，目前尚未有相关研究。本文对接受ART 自费药物的HIV感染者服药现状进行研究，为自费抗病毒药物服药依从性及自费患者随访管理模式提供理论依据。

对象与方法

一、研究对象

将广州市定点AIDS 门诊在2019年5月至2020年8月期间进行自费ART 治疗的HIV/AIDS患者作为研究对象。纳入标准：HIV 抗体阳性、≥18岁、全部抗病毒药物均为自费购买。排除标准：有认知障碍或因其他原因无法完成问卷。自费抗HIV 药物主要分为复方制剂和单片药物，其中复方制剂主要有：比克恩丙诺片、艾考恩丙替片、多替阿巴拉米片，单片药物主要有恩曲他滨替诺福韦片、多替拉韦钠、拉替拉韦钾、达芦那韦考比司他片、丙酚替诺福韦片、恩曲他滨丙酚替诺福韦片、利匹韦林。本研究获得广州医科大学附属市八医院伦理委员会批准（伦理审批号：市八伦字号科202033166），所有入组对象均充分了解并同意参与该研究。

二、研究方法

采用横断面调查设计，对调查期间符合条件的HIV/AIDS 患者进行匿名问卷调查。问卷内容在广泛查阅国内外文献和定性调查的基础上自行编制，具体包括：（1）一般社会人口学特征：性别、年龄、文化程度、收入及家庭支持等；（2）感染情况：感染年限、感染途径、治疗时间、最近三个月CD4+T 淋巴细胞计数及HIV 病毒载量等；（3）生理及心理健康状况：医院焦虑抑郁量表、匹兹堡睡眠量表；（4）自费药物相关情况：药物来源，使用自费药物原因，计划使用自费药物时长，使用自费药物的顾虑等。初治患者指已确定参加ART，调查当天首次服药者；经治患者指已参与ART，调查当天更换为自费药物者。对经治及初治患者的人口学特征、感染情况及自费药物使用情况进行对比分析。

医院焦虑抑郁量表（HADS）是目前广泛用于测量医院患者焦虑或抑郁情况[5]的评估量表，该量表分为焦虑分量表(HADS-A) 及抑郁分量表（HADSD），各由7 个条目组成。每个条目评分采用Likert4级评分（0～3 分），各分量表的总分范围是0～21 分，HADS-A＞7 分或HADS-D ＞7 分判断为焦虑或抑郁状态，分数越高表明焦虑/抑郁情绪越严重[6]。

三、统计学分析

采用EpiData 3.1 进行数据双录入，运用R 3.6.3软件进行统计分析。使用K-S 检验对计量资料进行正态性检验，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，对非正态分布的计量资料采用M(Q1,Q3)描述，计数资料以例数和百分数表示，经治及初治患者组间比较采用秩和检验或χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、自费HIV 感染者基本情况

本研究共发放问卷300 例，发放回收率100.00%，符合入组标准并完成问卷患者共290 例（问卷有效率96.67%，290/300），男性占92.76%（269/290），年龄为（37.56±12.85）岁，高中及以上学历占77.93%（226/290），性传播占95.86%（278/290），最近一次CD4+T 淋巴细胞细胞计数≥350 个/μL患者占51.72%（150/290）。22.76%（66/290）的患者因为服药方便更换为自费药物，77.93%（226/290）的患者获得自费药知识的首选途径来自医护人员，63.10%（183/290）的患者希望长期自费ART，95.17%(276/290)的患者表示愿意定期随访。具体结果见表1。

二、初治及经治自费HIV 感染者特征比较

初治使用自费药物患者121 例，因各种原因国产免费药物改为自费药物的经治患者169 例，初治及经治自费HIV 感染者特征比较结果显示：使用自费药物原因、CD4+T 淋巴细胞水平、确诊到使用自费药物年限、计划使用自费药物时长、愿意定期复诊差异存在统计学意义（χ2=29.79、35.99、110.29、20.38和5.82，P=0.019、＜0.001、＜0.001、＜0.001 和=0.016）。具体结果见表1。

表1 广州地区初治及经治使用自费抗病毒药物的HIV/AIDS 患者特征［例(%)］

三、焦虑抑郁情况

290 例患者中，焦虑或抑郁发生率为34.48%(100/290)，焦虑得分为4.00（2.00，700）分，焦虑发生率为24.14%(70/290)，抑郁得分为4.00（2.00，8.00）分，抑郁发生率为27.24%(79/290)。初治组的焦虑、抑郁发生率均高于经治组，其中焦虑发生率差异有统计学意义（χ2=5.33，P=0.021)。总体上，初治组与经治组的焦虑或抑郁发生率相比差异无统计学意义（χ2=3.80，P=0.051)，具体结果见表2。

表2 广州地区使用自费抗病毒药物的初治与经治HIV/AIDS患者焦虑和抑郁症状发生情况的比较

讨论

我国于2003年起开展“四免一关怀”及国家免费ART 项目，极大推进了AIDS 防治工作。虽然目前国家所提供的免费药物种类相对有限，自费药物在一定程度也起到了积极的补充作用，但持续终身服药带来的不良反应及合并药物相互作用问题仍不容忽视，需要规范基于患者生理特征、社会特征及用药时机、方案、疗效等多个因素的个体化ART管理及研究。

一、选择自费药物的原因多样

本次研究结果表明，广州地区自费HIV 感染者以男性中青年为主，77.93%以上为高中及以上学历，具有一定的经济能力。选择自费药物的前4 位原因依次为免费药物不良反应大、自费药物服药方便、病情需要、病毒载量/CD4+T 淋巴细胞控制不理想。细分组别后发现，不管是初治或者经治患者，选择自费药物主要原因是免费药物不良反应大。

从本研究可以看出，虽然患者首选购药途径为医院，但仍有9.66%（28/290）的患者选择网上购药或者国外代购。这类购买方式获得药物的有效性、可及性不能保证，影响患者规范服药的心态，最终动摇治疗的信心。同时大部分患者 (77.93%，226/290)反映希望从医护人员处获得专业的自费药物知识，因此医护人员应根据患者客观指标及具体情况主动介绍自费药物，避免患者道听途说，自行购药或自行更换服药方案从而导致治疗失败。

二、选择自费药物的患者有不同特征

本文发现，初治患者以CD4+T 淋巴细胞计数水平＜200 个/μL，确诊至使用自费药物年限＜1年为主，而经治患者以CD4+T 淋巴细胞细胞计数水平≥500个/μL，确诊到使用自费药物年限≥1年为主。初治患者CD4+T 淋巴细胞细胞水平低，由于发现HIV 感染晚，为更快、更有效地抑制HIV 复制，会优先选择免疫学应答及病毒抑制率更胜一筹的自费药物[7-8]，而经治患者经免费药物治疗后减少CD4+T 淋巴细胞计数维持在较高水平，为追求服药的便利性及减少不良反应，选择使用自费抗病毒治疗，从而更好地参与ART 计划。研究还发现，初治患者坚持定期随访意愿高于经治患者，而经治患者选择长期自费药物（＞3年）比例高于初治患者。因此，医护人员在针对不同患者的干预策略应有所区别，初治患者的宣教重点应在长期治疗的必要性上，经治患者应着重宣教定期随访的重要性，提高服药依从性，最终获得更好的生存质量。患者较高的持续参与治疗度是实现我国“90-90-90”战略目标的关键[9]，可以降低艾滋病发病率、死亡率及耐药性的发生。

三、部分自费用药患者存在焦虑或抑郁情绪

本研究显示，34.48%（100/290）自费抗病毒药物的患者存在焦虑或抑郁，其中初治患者中，焦虑/抑郁发生率为41.32%（50/121），低于周凯等[10]对广州地区新治疗感染者的焦虑或抑郁检出率 （51.6%）；经治患者焦虑/抑郁检出率为29.59%（50/169），低于冯理智等[11]报道的42.0%。初治组的焦虑、抑郁发生率均高于经治组，考虑原因可能为：HIV 感染者由于社会歧视和偏见、自身感知耻辱及内化耻辱导致出现不同程度的心理障碍[12]。对HIV 感染者治疗期间焦虑抑郁情况的纵向研究表明HIV 感染者焦虑/抑郁水平会随着ART 时间的延长逐渐降低[13]，因此经治患者其焦虑或抑郁发生率低于初治患者。由此可见，使用自费抗病毒药物患者也应关注心理状况，特别是初治患者的心理变化，及时对患者出现的问题进行针对性的指导及支持性的心理疏导，以保持其良好的服药依从性。

随着近几年自费HIV 抗病毒药物研究发展，患者选择使用自费药物是未来HIV 治疗的一大趋势[14]，这部分患者随访管理也给医护人员带来了新挑战。医护人员除了积极开展治疗依从性的宣教，密切监测治疗指标之外，后续仍需进一步探索对这一人群的定期随访、规范服药的长效管理模式。由于本研究仅对患者开始使用自费药物的状态进行了比较分析，存在一定的局限性，下一步将对患者服用自费药物后的各项指标、依从性及影响因素进行纵向研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘聪：研究设计、实施、分析及解释数据、论文撰写；陈丽娟、杜佩珊：实施及采集数据；张楠祥：统计分析；蔡卫平：对文章的知识性内容作批评性审阅及指导；李凌华：研究设计，对文章的知识性内容作批评性审阅及指导，行政、技术及经费支持