浅析大数据背景下医疗保险信息化建设

2022-02-06姜淑玲

经济师 2022年3期

●姜淑玲

医疗保险在征缴、支付、监管等工作中，大数据的了广泛应用，保证了医疗保险实施。但是从医疗保险自身的信息化发展来讲，大数据运用于医疗保险方面的信息化建设时仍存在部分的问题，这些问题对于医疗保险信息化整体建设来讲是十分不利的，所以此种状况下便需针对信息化建设中出现的问题提出有效改进办法，这样才能够真正地推动医疗保险信息化建设的持续发展。

一、大数据背景下医疗保险信息化建设存在的问题

（一）缺乏相应信息平台

目前来看，有关医疗方面的大数据在健康服务产业应用很多，且其能够运用信息化手段打通不同平台中的产业链，也促成了健康文化、健康管理、健康保险与金融之间三位一体。由于当前社会对于健康需求的提高，促进了健康服务相关产业的快速发展。同时在地方性政策与国家支持下，健康服务相关产业迎来了良好发展机会。当前实施的将医疗信息共享作为基础健康信息管理平台能运用多种方式对患者健康信息进行收集，使患者信息形成健康档案，并能对信息进行实时补充与共享。信息在经过综合分析后能够将物联网作为载体反馈给患者。这方面的平台建设能够促进医生工作效率提升，保证医疗资源在分配时的合理性，也能使患者对自身身体情况有更充分的认识与了解。但是健康平台建设尚且处于初级阶段，科研单位、政府、医疗机构互补衔接，如何整合信息资源，推动健康管理的产业化发展，存在一些问题需要解决。

（二）医保资金监管力度不够

对于任何行业的发展来讲，监管都是必不可少的。此种状况下在医疗保险改革中，如何增强医保资金的管理、使用效能，满足人口老龄化和社会逐渐增长的医保需求是当前应重点解决的问题。但目前针医保基金监管工作仍然存在一些不足和问题，诸如在定点医疗机构中存在骗取、套取医保基金问题。之所以出现这类问题，主要原因有：一是，由于经办人员不足，导致监管不到位，医院挂床住院现象、小病大养等问题屡见不鲜。二是，由于医学具有较强的专业性，医院针对医保信息管理仅进行了数据交换接口的搭建，医疗资料审查比较难，导致惩罚力度不匹配。此种状况下便导致医保资金整体的监管水平偏低，相应的资金使用问题也频频出现。

（三）异地就医结算存在障碍和问题

就医问题是民生重要的关注点，而异地就医也是一直以来问题频发的矛盾点。目前医疗保险采取属地管理办法，各地采取的医保管理制度不同给病人就医带来一些问题。患有慢性病、大病的家庭医保在进行异地报销时产生的个人负担有所加重，报销时间长，手续繁琐。医保制度与异地就医结算之间存在的矛盾越发突出，针对医保制度进行改革与完善已经成为了人们比较关注的问题，这便需要相关部门更多地关注现实问题，针对性地进行就医制度的改革，由此来推动整体医保制度的优化完善。

（四）医保额度支付问题

对于医保患者来讲，住院时能够报销的比例为70%，各个层级中的医疗机构在经营中和各级医保机构之间费用的审核以及费用申报已经成为对医疗机构实际运营效果产生影响的重要因素。受医保基金整体规模扩大以及监管不足影响，过度消耗医保以及医保骗保问题经常出现，医保监管相关机构以及服务机构都会投入一定人力对医保具体报销政策进行调整，防止医保基金出现滥用问题。但是在此过程中往往存在操作复杂与滞后性问题。从2013年开始我国实施了总额预付的支付方式，但是各个地区在执行过程中把握能力存在差异性，在此情况下，医保机构难以针对医院具体工作质量与工作数量实施准确评估，最终造成接待患者增加和赔钱问题的出现，甚至出现对医保就医患者进行推诿的情况。

（五）分级诊疗模式问题

新医改已经实施了一段时间，基层医疗服务体系获得了长足发展与进步，但是医院在改革探索中获得的经验和大众期望之间仍存在一定差距，其中主要体现在这几方面：首先，医疗资源在配置过程中存在不合理问题，优质资源主要在大医院以及大城市中，基层医疗机构存在服务能力有待提升以及专业性人才较少的问题。其次，医疗体系不够健全，护理院、康复医院等机构明显不足，出现这一情况的主要原因在于补偿机制以及运行机制相对欠缺。最后，医疗资源在进行整合过程中，内在动力相对不足，也不具备较多利益共同点。分诊方面尚未建立合理制度，看病时普遍存在看病贵以及看病难的问题。

二、大数据背景下医疗保险信息化建设的改进建议

（一）改进信息管理模式

在推动医疗保险开展信息化建设时，对健康服务行业发展情况进行深入研究，对出现的问题予以整改。同时，加强健康服务行业相关技术及配套研究，从政策层面对产业发展与产业整合进行引导，逐渐形成建立在大数据基础之上的与健康服务相关的平台，这样的信息管理模式优化能够直接从技术方面解决很多手工性、重复性问题，进而更好地服务于医疗保险信息化的建设。

（二）强化医保资金监管

关于医保资金的监管优化，可具体关注下述几个方面：首先，运用好大数据资源，强化对医保的基金监管，对医保服务、医保基金等方面进行全方位、全时段的监管，并定期进行联合性检查，加大监管力度。同时，推动医疗信息系统之间的衔接。实现信息资源共享，构建和医疗服务之间相衔接，特别是医保基金收支衔接所需的信息业务数据库，数据涉及服务项目、医疗机构的药品、医疗设备运用、疾病诊断等方面，保证各项信息之间的对接与互通。这样一来，在综合技术、部门协作、资金管理、监管等的基础上便能够进一步提升医保资金的整体监管力度，推动医疗信息系统的优化健全。

（三）建立信息管理平台

虽然国家方面针对医保有基本的内容规范，但是中国幅员辽阔，不同的地区经济发展水平也是不一样的，此种状况下各地区之间医保政策会有所不同，为了推进异地就医工作的有效实施，应加强信息管理平台方面的建设，在平台中能够将不同地区之间医保信息联系在一起，省内信息共享，医保实现一卡通，这样一来，百姓便真正地能够实现“异地就医有保障”的愿望。对此，省级平台可以通过国家平台进行衔接，使跨省就医也能进行即时报销。另外，应制定与之相对应的措施政策，保证医保基金在使用时的安全性，省级之间构建统一性异地就医管理制度，通过信息管理平台建设的方式，确保机制与制度的有效实施，促进异地进行就医与结算的有效落实。

（四）完善额度预付制度

制度具有方向性的指向作用，所以对于医疗保险经办部门来讲，加强信息化医保监督的实施，对总额预付相关机制进行优化也是必须关注的内容，对此在具体开展工作过程中可主要关注下述几点内容：首先，构建与医保报销的信息相关的病历中心。其次，对于患者在住院期间先上传电子病历机构先确认其进行医保支付。以电子病例中心数据为基础，建立病种诊疗实际质量标准，并以标准实施的工作量和工作质量为基础，制定医疗机构实际预付款总额标准。就医保来讲，掌握着大量患者以及资金，运用数字化方式对总额预付进行监管，能够在一定程度上促进医疗工作开展过程中质量与效率的提升。

（五）加快分级诊疗体系的规范建设

在实施分级诊疗治理时，应注重医保在制度改革上的实施，加强对患者的引导，使患者实现分流，并确保分流实施的合理性，运用医保当中阶梯报销方式，引导患者小病在基层医疗机构实现首诊，然后逐渐实现梯度就诊以及双向就诊，构建就诊新模式。进行首诊时可以在基层进行，转诊时进入级别高一些的医院中，在康复情况下回到社区中，避免浪费高级医疗资源。同时应对社区当中首诊报销政策进行限定。针对慢病康复、急重症救治、护理过程不同制定差异性报销政策。然后根据病种实际付费方式，对疾病组进行科学、合理确定。制定与单病种相关的报付比例以及报付时间，促进患者在二级医疗机构以及社区中报付款水平，逐渐将档次拉开，当中长期进行临床政策在实施时的阶梯性。并对大医院进行引导，使大医院当中长期进行压床的人员实现主动分流。