医疗保险行业大数据审计应用探讨

□文/许林菁

（西京学院 陕西·西安）

［提要］医疗保险作为公民人身安全保障，是我国社会保险制度的重要组成部分，但针对医保基金的欺诈与骗套取事件却尚未被严密监管，与此相对应的审计还存在诸多不足。本文以平安保险公司为例，介绍我国医疗保险审计现状，探讨推行大数据审计的可行性，并提出建议。

引言

2016年，审计署印发了“十三五”国家审计工作发展规划，其中明确指出，加快审计信息化建设要以提升审计能力和审计效率为目标，加大数据集中力度，完善国家审计数据中心，形成全国统一的审计信息系统，合力形成“国家审计云”。在规划中提到加强民生审计，社会保障审计得到国家政府的关注。规划强调要以养老保险、医疗保险为重点，充分发挥审计作用，扩充审计职能，保障医疗保险基金的稳健运行，为国民健康保驾护航。

医疗保险审计作为保障体系中重要的一环，保障医保基金的安全性和可靠性，就是保障民生福祉。面对医疗保险审计中存在的种种问题，推行大数据审计是积极举措也是必然趋势。因此，推进大数据审计在医疗保险审计中的实践应用具有重要意义。

从现有的文献来看，目前诸多机构、学者阐述较多的是大数据给审计带来的影响以及大数据的审计技术方法和理论，主要聚焦于在医疗保险审计中引入大数据技术的重要性和必要性。我国著名学者秦荣生在介绍大数据的概念后，提出大数据技术可以促进持续审计方式的发展、总体审计模式、审计成果、相关关系证据的应用与发展。而在具体的医疗保险审计领域中，大多文献从国家审计视角出发，讨论了医保审计全覆盖的落实情况对国家治理的重要性。普遍认为，我国保险业应服务于国家社会治理能力现代化。然而，商业保险作为我国保障体系中的重要补充，保险公司的内部审计也至关重要。

一、我国医疗保险审计现状及现有问题

（一）我国医疗保险审计现状。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：“加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制。”在这一监督体系中，针对医疗保险的审计需要充分发挥其作用。2020年6月18日审计署官网公布了《2019年度财政收支审计工作报告》，报告显示2019年审计了30个省的198个市县，并延伸调查1，304家医疗机构和药店。据此来看，距离贯彻落实医疗保险审计全覆盖仍然有距离，而在这一审计过程中，就审计工作本身而言，也存在一些亟待改进的问题。

（二）存在的问题

1、信息流通率低。我国医保基金面广量大、涉及责任主体部门多，这对医保数据的收集提出了更高的要求。目前，我国医保审计大多以省为单位，划区域审计。未来如果仍沿用此种审计组织模式，“各自作战”而又缺少信息互通，部分地区对相关医保数据缺乏共享和动态分析，这会导致对医疗保险审计风险的提高，势必影响审计质量，如何采集数据对商业保险公司而言也是不可避免的难题。

2、内部审计机制不完善。国内保险公司自身也存在一定问题，很多保险公司并没有设立内部审计部门，或内部审计部门的独立性得不到保障。然而，目前我国保险公司内部审计部门常下设于管理层，从机构设计上看并没有完全独立，甚至有些保险公司并没有独立的内部审计部门，造成了审计工作难以独立展开、审计结果可信度受到质疑等情况。我国商业保险的龙头企业——平安保险，暂时还未设立独立的内部审计部门，而是由审计委员会代行内部审计职能，内部审计工作不能完全独立，并且审计理念也有待提高。日前国内很多保险公司将内部审计定位为财务审计、查出纠弊的事后审计，审计没有发挥预防作用，也不能为管理者提供有价值的战略建议。

3、传统审计具有局限性。这些存在的问题与传统审计方法和组织模式有着不可避免的冲突，随着大数据时代的来临，医疗业务中的每一个行为都伴随着数据的诞生，错综复杂的关联关系也造成审计项目的复杂性提高。传统审计的组织模式和审计方法已不能适应大数据时代。在传统医疗保险审计实践中，审计人员不仅需要到场审计，在此工作过程中还在运用观察、询问、函证等传统审计方法，这样的传统工作模式有着难以克服的局限性。首先，传统审计模式中，审计对象范围窄，一般以单个审计对象为主，且一个审计项目组只负责审计一个审计对象。这容易造成审计工作忽视关联方的异常关系，造成审计质量难以提高的困境。其次，传统审计模式缺少专业的数据处理中心，审计师常依靠实践经验判断数据间关系，这容易导致审计工作走进经验主义。最后，在传统审计模式中，审计工作的重心大多聚焦在财务报表，而忽略了数据的采集工作。传统审计工作方法和审计组织模式在医疗保险审计领域中难以高效处理庞大的数据，面对大量数据与关联方，审计师需要挖掘数据间关系，传统审计模式消耗了大量的人力物力和时间，造成了审计工作效率的低下。

基于以上三种问题的思考，引入大数据审计到医疗保险审计领域中这一工作迫在眉睫。

二、推进大数据审计的可行性

医疗保险审计领域亟待改善，大数据审计的优势恰好可以弥补传统医疗审计的一些弊端，而对于大数据审计嵌入医疗保险审计的基本条件也已经基本具备。

（一）政策支撑。医保基金是民生保障中关乎国民健康与人身安全的关键一环，是最后一道防线，非法骗套取医保基金的行为无疑是对国家社会公共利益的严重损害，而审计有责任和义务对医保基金的管理和使用进行审计监督。基于此，审计署在2016年发布《“十三五”国家审计信息化发展指导意见》，提出要进一步利用非结构化数据查询和数据挖掘等大数据分析技术，推进以大数据为核心的审计信息化建设。2018年明确提出“积极推广大数据审计工作模式等先进审计技术方法，促进提高内部审计工作效率和质量”。因此，在我国的医疗保险审计中推行大数据审计具有政策支撑。

（二）经验支撑。在注册会计师审计中，我国的大数据审计起步不早，“国际四大”已经早早开始探索大数据审计的相关实践于应用。目前，“国际四大”都设计了财务机器人并投入使用，这使审计人员可以专注于高风险项目，而不在拘泥于重复性高但价值低的工作。起步晚意味着我国有后发优势，可以借鉴国际以往的大数据审计经验，但大数据审计已在国家审计中的各个方面发挥着重要作用，如财政审计、金融审计、经济责任审计、资源审计审计、税收审计等，因此遵循其他领域相似实现路径，在医疗保险审计中，大数据仍然可以发挥其应有的作用。

（三）技术支撑。在现阶段的数据传输技术中，5G以其速度极快、延迟时间极短、成本低、可覆盖面广的特点，可充当各个终端设备间数据传输的重要角色，这意味这5G的出现更有利于将审计嵌套进医疗保险审计全过程，达到审计全覆盖与实时审计的理想局面。2020年是5G建设的关键一年，截至2020年9月，我国建设并开通了69座基站，据中国5G产业发展前景预测与产业链投资机会分析报告：在2019年有两家中国企业位列全球5G相关专利数排名前十，分别为华为和中兴。可见，目前华为与中兴作为5G建设中的龙头企业，无论在产品研发还是建设承包方面的实力均较为突出。有5G作为技术支撑，大数据审计具有可行性。

三、大数据审计在医保审计中的具体应用

中国平安保险（集团）股份有限公司，简称“中国平安”，1988年于深圳成立，是一家在香港交易所上市的金融公司。主要业务是提供多元化金融服务及产品，并以保险业务为核心。对于大数据审计在医疗保险审计中的应用，本文以平安保险公司为例，提出相应建议。

（一）与医疗机构展开合作，达到合作共赢局面。大多医疗机构和保险公司都处于被消费者选择的买方市场，因此出于市场竞争考虑，商业医疗保险公司应该与医疗机构展开合作，达成共赢。首先，可以共享顾客信息，建立更为紧密的客户关系；其次，保险公司可以在医疗机构中采集到真实独立的数据，这可以在一定程度上减少骗保、套取商业医疗保险的风险。比如，平安保险公司旗下有关于医疗美容、牙齿保健等一系列具有附加价值的商业医疗保险产品，此类产品的风险防范与审计皆可在医疗机构采集到可靠数据。当然，由于客户信息包含电话住址以及诊断内容，在进行数据采集时需要做到完善的加密与防泄露工作。

（二）建立数据共享平台，扩展医疗费用结算方式。在与医疗机构达成合作后，有望达到展开保险公司与多家医疗机构跨平台共享数据的理想局面。首先，应该建立大数据信息共享平台，将审计成果输送至平台，达到一果多用的高利用率。其次，可以拓展医疗费用结算方式，以平安医疗保险公司为例，可以给客户统一建档，通过专用卡与指定医疗机构消费结算，减少了中间环节的干预以确保独立性，也减少了医疗保险公司赔付风险与审计风险。这也与平安保险公司的大金融资产、大医疗健康的集团战略相吻合。

（三）设立独立内部审计部门，转换内部审计理念。对于没有内部审计部门的保险公司应尽快按照国家保监会的要求，建立内部审计部门。已经建立内审部门的企业，应完善内部审计机制，设立权职分立与激励相容机制，使内审部门处于独立运行并发挥其作用的良性环境中。与此同时，还应跟上时代要求，2020年IIA将三道防线改名为三线，去掉“防”字意味着内部审计已不再拘泥于事后查错纠弊。保险业由于其行业特殊性，伴随着不可避免的高风险，因此企业的内部审计部门应转换审计理念，将审计贯穿于产品设计、销售、赔付的全过程。

四、结论

我国社会医疗保险覆盖面广、商业健康保险布局迅速，在大数据背景下，医疗保险的支付已经以数字化的姿态走在了前面。面对指数型增长的海量数据，传统审计方式难以在审计质量的提升上有质的飞跃，而大数据作为强有力的抓手，可以有效地缓解在医疗保险赔付过程中出现的舞弊问题。因此，在医疗保险审计领域推行大数据审计是积极措施，也是必然趋势。本文以平安保险公司为例，从内外两个层面提出了三点建议。

综上所述，我国大数据审计尚未成熟，医疗保险审计仍然有较宽广的上升空间。因此，以期通过各界共同努力，促使依靠大数据技术改进的新型审计组织模式与审计方法尽快在社会医疗保险与商业健康保险领域发挥作用，解决现阶段的困境与矛盾，以此推进我国民生工程长足发展。