医疗卫生机构如何加强医保基金的监管与使用

◎金思媛

（作者单位：牟定县中医医院）

我国医疗保险制度建立以来，虽然从领导上、组织上、原则上都非常重视医疗保障基金的监管工作，医疗保险管理部门也不断创新基金监管的体制、机制，出台了一系列地方法规，并且运用现代高科技手段加强基金监管，积累了一定的经验，也取得了积极的成效。但是就总体而言，相对于医疗保险事业的快速发展和广大人民群众对医疗保险的要求和企盼来说，医疗保障基金的监管和对欺诈骗保行为的惩处力度就显得有些薄弱，这已经严重阻碍了医疗保险事业的高质量发展，影响了社会的公平和正义，所以必须采取多种举措加以尽快解决。

一、当前医疗保障基金监督管理现状分析

（一）医疗保障基金安全面临重大风险

医疗保障基金监管涉及的环节非常多，管理的链条非常长；医保基金的安全面临的风险众多、任务繁重、难度巨大，是其他各项社会保险的监管难以比拟的。随着基金规模的日益增大，参保人员的逐渐增多，定点医疗机构和定点药店的数量快速扩增，与此同时违法违规、欺诈骗保的手段也是花样翻新、屡禁不绝。打击欺诈骗保，加强医疗保障基金监管，保障基金的安全，正在面临着严峻的挑战。

（二）医疗保障基金监督管理力度不足

目前，部分医保定点药店、定点医疗机构及少数参保人在提供医药服务、医疗服务及就医过程中为了获得蝇头小利，个人和小团体出现了违约、违规、甚至违法进行骗保的活动，出现比较明显的骗保行为。比如：刷社保卡套现；空挂床住院；将由参保人个人自费的药品、医用耗材串换成可以报销的诊疗项目或者药品而向医保基金申报；伪造医疗文书及票据申报费用；参保人利用社保卡购药后倒卖非法牟利等。而相关的监管部门监管力度较弱、监管难度较大，从而导致医疗保障基金出现浪费或者流失。

（三）医疗保障基金监督管理协调机制需要磨合

医政部门、医保部门、药监部门之间缺乏稳定、高效统筹的协调机制，未能形成严密有力的监管合力；政府对城乡居民个人补助与个人缴费占比还需调整，广大人民群众的自我保障意识及责任意识欠缺，缺乏参与基金监管的主动性和自觉性，对于不法分子套取贩卖医保药品或者医疗机构的违规行为置若罔闻，甚至觉得法不责众也参与其中。

（四）医疗保障基金监管法律落实面临挑战

2021年5 月1 日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）明确释放出国家层面要对医保基金使用采取更为严格监管的强烈信号，但在医疗机构内部，依有相当一部分医务人员对此缺乏正确认识，更有甚者院领导会带头违法，把医保基金当成“唐僧肉”，千方百计攫取非法利益。近日安徽省阜阳市太和县多家医院涉嫌套取医保基金的问题就说明，当前我国地方医保监管能力不足的问题依然突出。

二、当前医疗卫生机构在加强医保基金监管和使用中存在的问题及原因

（一）医疗卫生体制改革仍不完善，难以突破管办不分的格局

角色定位以及利益关系常常混淆，使得行政部门监管流于形式，被监管方出了问题，有时主管方手下留情而不忍按照制度规定严肃处理，导致政府的职能难于发挥作用，不能真正地起到监督的作用；而且定点医疗机构中处于垄断地位的是公立医疗机构，约占医疗机构总数的80%以上，承担着社会的公益性职能，因此市场监管也很难发挥监督作用。

（二）医疗服务、医用耗材、药品等配套改革进行不到位

医疗改革不断向前推进，但是存在医疗服务、医用耗材、药品等配套改革进行不到位的情况。以云南举例，近几年云南部分地区先后取消了药品加成和挂号费，增加收取医事服务费；调整了手术、病理、中医、康复等医疗服务项目价格，取消了医用耗材的加成。改革医疗机构的药品和医用耗材分别开始零差率收费，目的是挤压虚高的“水分”，但是因为其他的配套改革尚需完善，虽然调整了收费结构，但是距离改革的目标还有一定的距离，改革的正向作用没有真正发挥到位，耗材和药品虽然已经完全是医院的成本，但是不合理的使用并没有完全被遏制住，药耗占比依然相对偏高。

（三）现代医院薪酬福利制度未建立，医疗卫生机构创收行为明显

目前符合现代医院管理制度的公立医疗机构医务人员的薪酬制度尚未真正建立起来，很多医院医务人员的工资、福利补偿不到位，医务人员或多或少的会以为患者过度检查、过度治疗、过度使用药品和耗材来创收逐利；而民营的定点医疗机构按照目前的医疗服务收费办法收费和报销，本身医院的运营成本较高，很多医院都难以维持发展，所以对医保基金支出自主严加管理更缺乏主动性和创新性。

（四）道德风险明显存在，欺诈活动比较突出

医疗保险报销政策存在地区和人员类别的明显差异，报销待遇低的参保人或者未参加医疗保险的人员冒用他人的社保卡就医并报销的现象不能杜绝；参保人员有商业保险并且购买的商业保险是按住院天数补偿费用，这样的患者愿意故意延长住院时间来赚取差价。有患者方面的因素，也有医务人员创收的因素，患者病情好转符合出院条件医生不通知患者出院，或者已通知出院但患者延迟不离院，造成不合理的住院费支出，从而造成基金的浪费和流失。另外，参保人存在倒卖药品的行为，从而造成基金的浪费。随着报销范围的逐步扩大，报销比例的显著提高，参保人个人负担较少，从而一小部分参保人用自己的医保卡购药后，卖给药贩子来谋取不正当利益；或者有人专门收取医保卡来倒药卖药，形成畸形的利益链条，牟取不正当利益来骗保。

三、加强医疗卫生机构医疗保障基金监管与使用的对策

（一）建立健全医疗服务协议制度

对于医保基金来说，医保基金是否超标有两个主要因素，一个因素是给付额大小，另一个因素是定点医疗机构费用控制好坏。针对这两个因素，我们应当尽快加强协议机制建立，就如何做好和管控好医疗基金达成共识，以便使得医疗基金使用效率更高。双方当事人可以就医疗服务达成协议，医保管理部门可以制定相应给付比例，使得结算尽可能合乎救治要求。

（二）严格规范各个定点医疗机构服务行为

对于各个定点医疗机构来说，他们应当建立健全医保体系，把医疗管理部门考核指标向各个临床科室进行传达。广大医护人员在治病过程中应当落实因病施治原则，做到合理开药，合理用药，合理收费，杜绝小病用大处方，过度进行检查，抗生素滥用等等不正当医疗行为，认真履行医疗规范，以严谨而又科学态度为每一名患者提供高尚医疗服务。

（三）严格界定医保目录支付标准

建议各地医保管理部门应当对当地医药品价格进行集中整顿，重点整顿一些价格虚高或者不合理收费医疗行为。对于国外进口药品应当进行限价，对于医生诱导广大患者进行高消费行为进行坚决查处，医疗机构应当做好督导工作，使广大医生按照卫生行政部门要求合理用药，大量使用价格低廉、效果较好药品，确保医保基金使用效率更高。

（四）合理确定基金结算率和门诊统酬办法

对于我国医保基金来说，应当坚持以收定支，略有结余原则，严格控制结余率，努力扩大范围，提高保障水平。为了更好使广大参保人员体会到良好医保贪欲，缓解当前住院难等一系列难题，我们应当打破医保待遇在门诊和住院之间差别，实行统筹使得医保患者在门诊就医过程中，也可以享受到相关报销待遇，根本不需要因为个人账户都没钱等其他原因排队住院。通过这些方法可以有效缓解住院难问题，减轻医保基金压力。

（五）根据病种付费，确定总额预付制

医保管理部门应当探索考核管理制度，不断强化管理，确保广大医保患者权益，同时也应当考虑到定点医疗机构利益改变原有定额结算方式。例如，我们可以推行病种付费方法并且对于总额进行预测。我们需要科学合理制定各种病种费用，根据社会经济发展条件不断进行调整，只有这样才能使各个医院医疗行为得到不断规范，可以有效控制医疗成本，不断提高广大医院医护服务效率。

（六）医疗卫生机构内部设置专人负责医疗保障基金工作

定点医院设置医疗保险办公室，按照医保患者的服务量配备一定比例的专职人员负责基金安全工作，专门负责医保政策在医院的贯彻落实，费用的结算、申报和审核等工作任务，平时加大对医务人员的政策指导和管理，发现问题及时制止和纠正解决，防止医务人员不合理的支出医保费用，让每名医务人员都能为患者合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费。让医务人员的服务更完善，医保基金支出更严格规范。医保管理部门要不断规范定点医疗机构的医疗服务行为，提高医保基金管理水平。医保基金管理所要应对的主要是乱收费和不合理支出造成的基金超支。医保管理部门只有对医疗服务全过程进行严格监督，才能实现对医保患者医药费用的合理控制，最终降低基金超支风险。因为医疗工作的特殊性，医保管理工作不能用简单的行政手段去监管，医保管理部门和定点医疗机构也不应成为管与被管的对立面，双方应友好合作，共同杜绝医保基金的损失浪费。这就要求医保监管人员要具备一定的管理水平，特别是应具有较高的医学专业知识，能帮助基金超支的定点医疗机构查找原因，指出不足，对确属合理超支部分要酌情给予补偿；对不超支的定点医疗机构也要对其医疗行为和收费情况进行监管，如果基金支出不合理，即使不超支也要拒付，真正把基金管好、用好。

（七）实施医疗机构信用管理，解决医保基金监管难题

违法行为必定失信，失信行为不一定违法，医保领域的两类失信行为包括蓄意骗保和不合理医疗，对于法律法规难以穷尽或无法覆盖的不合理医疗行为，可以动用社会信用体系的力量制裁失信者。我国的社会信用体系以法律、法规、标准和契约为依据，比单一依靠执法手段更能有效地制裁失信行为。医保基金的信用管理作为社会信用体系的重要组成部分，其在内容上要求医疗机构不仅需要遵守现行相关法律、法规，不得蓄意骗保，也应兑现对医保管理方和参保人员的约定以及贯彻相应的标准，即在医疗行为方面，能够为患者提供合理必需的医疗卫生服务，保证服务过程的合理及服务结果的有效。从这个意义上看，信用管理有助于进一步实现医保基金监管对于基金合理使用的要求。目前我国医保领域的信用管理处于初步发展阶段，应立足于现有的基金监管工作之上，着重考虑三个方面的建设：首先，构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系，将定点医疗机构的信用从概念转化为可量化的指标，为对医疗机构信用评价提供基础性工具。其次，需建立起综合多指标来源的信用监测及评价体系，在指标体系应用过程中明确监测数据获取途径和评价结果呈现形式。此外，为使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力，还需明确信用结果的应用方案，明确信用监测评价结果在对医疗机构实际监管中的作用和流程。在信用评分指标体系、信用监测、信用评价这些核心环节建立规范的基础上，还需立足全流程信用管理模式，建立信用承诺、信用监测、信用评价、信用公示、信用修复、守信激励与失信惩戒为一体的、涵盖事前、事中、事后的全流程信用管理，并针对这六个不同环节配备具体的操作措施，对医疗机构建立信用档案，保证信用评分结果的延续性，起到增强基金监管力度的作用。

四、结语

医疗保障基金是医疗保障制度赖以生存和发展的物质基础，基金的安全关系到整个医疗保险政策的可持续发展和广大参保人员的切身利益，必须始终把加强医疗保障基金的监管，打击欺诈骗保，不断提高基金的使用效率，维护基金的安全，作为深化医疗保险制度改革以及全面建成高质量医疗保险体系的重要任务来抓，协同联防联控，切实保障医疗保障基金的安全。