分级诊疗策略在急诊成批吸入性损伤气管镜检查中的应用及效果分析

温慧敏,金润女,丁路红,苏伟平,傅懋林,缪 羽,黄种杰

0 引 言

吸入性损伤是指吸入大量的热气、蒸气、烟雾及伴随的化学毒气引起的呼吸系统损伤[1]。成批伤是同一致伤因素导致3人或3人以上同时受伤或中毒[2]。纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy，FOB)是诊断吸入性损伤最可靠的方法[3]，在急诊抢救患者中至关重要。成批吸入性损伤患者批量发病，病情严重程度不同，轻者无需治疗，重者危及生命，需要多次进行FOB，以便及时诊断、密切观察及镜下治疗。吸入性损伤患者FOB存在较大的医疗风险，文献报道FOB不良反应达47.3%[4]，在成批吸入性损伤患者救治中不良反应会更高。因此如何提高成批吸入性损伤急诊FOB的工作效率，减少操作不良反应是当前急需解决的问题。目前国内关于成批吸入性损伤患者FOB急诊流程管理相关研究很少。联勤保障部队第九一○医院自2020年6月开始依据FOB的吸入性损伤AIS分级系统[5-6]和吸入性损伤的RADS评分[7]，评估成批吸入性损伤患者病情轻重缓急，分为4个等级(1级轻度损伤、2级中度损伤，3级严重损伤，4级巨大损伤)，在优先处理级别、人员配置、物资准备、操作规范及诊疗流程等方面实施急诊FOB分级诊疗策略，在成批吸入性损伤救治中效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2019年1月-2021年12月急诊接诊的成批吸入性损伤并接受FOB的患者资料，以2020年6月开始实施分级诊疗策略为时间截点，将2020年6月之前接诊的101例患者设为对照组，采用常规FOB急诊流程；2020年6月后接诊的102例患者设为观察组，采用分级诊疗策略。纳入标准：①符合成批(3例以上)吸入性损伤诊断标准[8-9]，伤后24 h内就诊，意识清楚；②接受急诊FOB检查，并获得随访至出院。排除标准：①合并中度以上烧伤或创伤；②合并糖尿病、高血压、恶性肿瘤等基础疾病；③患有各种疾病致沟通障碍，要求做无痛纤维支气管检查的患者。2组患者性别、年龄、病因等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审查批准(院医伦202035)。

1.2 方法对照组实施常规FOB流程，气管镜医技护8人及呼吸科、重症ICU相关医护人员共15人，按接诊医师下达气管镜检查医嘱的顺序进行气管镜检查前评估，同时完成检查前健康宣教。患者检查前常规使用2%盐酸利多卡因10 mL经鼻面罩雾化吸入麻醉，并缓慢口服达克罗宁胶浆10 mL对咽喉部局部麻醉。检查过程中患者常规鼻导管吸氧，监测心电、血氧饱和度，同时备好急救车。

观察组在常规FOB流程的基础上，首先依据FOB吸入性损伤AIS分级评分标准，制定并实施急诊FOB分级诊疗规范及流程，具体内容：①成立批量伤员应急诊疗团队，科主任负责总指挥，护士长负责协调管理，呼吸科医师5名，重症ICU医师3名，气管镜技师2名及护士15名，均经过严格的专业培训并取得气管镜上岗证书。②评定患者病情分级，基于FOB 检查结果的简化损伤评分AIS评估患者病情，将成批吸入性损伤患者分级为：0级(无损伤)、1级(轻度损伤)、2级(中度损伤)、3级(严重损伤)、4级(巨大损伤)[5]。依据AIS评分观察组患者102例共分为4个等级，其中1级患者58例，2级患者28例，3级患者12例，4级患者4例。③制定并实施急诊FOB分级诊疗规范及流程，参照气管镜诊疗规范及大批量伤病员分级救治规则[10-11],安排FOB检查顺序：首先安排3级重度患者，其次安排2级中度患者，暂缓安排4级巨大损伤患者，先抢救生命，待病情稳定后行FOB，1级轻度损伤患者按门诊预约。3级患者不宜经鼻道送镜，可选择经口咽送镜，避免鼻黏膜侵入性损伤；4级患者机械通气选择经气管插管及气管切开的导管送镜；4级患者气道内的大块坏死、脱落组织及异物，要先用气管镜活检钳夹取出，再对附着于气道黏膜的烟尘颗粒进行灌洗。

1.3 观察指标①记录气管镜检查等待时间、检查时间以及FOB一次镜检成功率；②记录FOB期间及24h内发生气道痉挛、低氧血症、咽喉疼痛、声音嘶哑、咯血、气胸等并发症的发生率；③满意度采用自制问卷对患者进行调查，包括时间安排合理、流程通畅、服务周到、技术可靠4个条目，采用Likert5级评分[12]，得分越高，满意度越高，经检验该问卷的CVI值为0.82，Cronbach,a系数为0.90。

2 结 果

2.1 FOB等待时间、检查时间及满意度比较观察组患者急诊FOB等待时间、检查时间[(25.28±6.67)min、(13.77±8.49)min]均明显少于对照组[(126.62±35.25)min、(22.25±12.53)min]，且满意度评分较对照组明显提高[(4.48±1.26)分vs2.25±0.84分]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 FOB一次性插管成功率比较观察组患者FOB一次性插管成功95例(93.31%)高于对照组81例(79.41%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 FOB不良反应发生情况观察组患者在低氧血症、气道痉挛、咽喉疼痛、声音嘶哑、咯血或气胸等FOB不良反应发生率方面，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 入组患者气管镜检查不良反应发生率[n(%)]

3 讨 论

3.1 成批吸入性损伤急诊FOB的现状分析成批烟雾吸入性损伤事件发生突然、时间紧急，患者数量多，社会影响大，发病机制复杂、病情隐匿、诊疗难度大。FOB是诊断吸入性损伤最可靠的方法[3]，绝大多数患者都需要及时进行FOB检查以明确诊断，如操作不规范或流程不畅，易出现患者扎堆、排长队及误诊、漏诊现象，延误重度患者病情诊断，造成严重后果。尽早行FOB有助于准确诊断吸入性损伤程度、廓清气道、留取标本培养作为选择抗菌药物的依据[13]。表1显示，对照组咽喉疼痛发生率达85.15%，显著高于文献报道的47.3%[4]，分析原因是成批吸入性损伤患者存在不同程度气道黏膜损伤、出血、溃疡等，较其他急诊患者FOB更易发生低氧血症、气道痉挛、咽喉疼痛、声音嘶哑、咯血或气胸等不良反应，且病情越重，FOB难度越大，并发症越多，操作过程存在较大医疗风险。常规急诊中，因医务人员经验不足，技术水平参差不齐，侵入性操作引起支气管痉挛，加重气道粘膜损伤，增加气道感染机会，FOB不良反应发生率高；特别是对3级、4级患者病情缺乏正确的评估及判断，FOB检查选择时机不当，操作不当等易加重病情，损伤气管黏膜血管致大咯血、窒息，甚至死亡。

3.2 分级诊疗策略的应用效果分析参与大批量伤员救治医务人员的决策正确能挽救患者的生命，决策错误会延误患者救治，导致严重后果[14]。本研究显示，观察组患者等待时间、检查时间较对照组均明显缩短，原因是分级诊疗策略为根据患者病情轻、重、缓、急而提供的个性化诊疗方案[15]，强化了团队协作，规范操作步骤，优化诊疗流程，使急重症患者能够及时检查，危重患者先救治再检查，轻度患者预约检查，因此避免了拥堵，有效缩短了患者FOB的等待时间。表1显示，观察组FOB不良反应明显低于对照组，原因是分级诊疗方案能将有限的人力、物质及技术、方法等资源，对突发情况进行及时有效处理，集中重点保障FOB难度大的危重症患者需要，通过团队协作，规范操作技术及流程，从而减少出差错机率，降低FOB不良反应，同时将不同程度患者分别组织，可避免轻症与重症患者之间产生心理负面干扰，提高医护人员工作效率及一次镜检成功率。

分级诊疗策略在急诊成批吸入性损伤气管镜检查中的应用效果显著，能有效缩短FOB检查等待时间及检查时间，提高一次性镜检成功率，降低 FOB不良反应发生率，分级诊疗能最大限度整合各项医疗资源，使重症患者得到优先救治，轻症患者得到有效治疗，值得临床推广应用。但也存在一定问题，研究团队理论及技术水平参差不齐，诊疗方案的培训及应用时间短，收集的患者资料不充足，对救治结果有一定的偏差，未追踪远期疗效。多学科团队协作模式有助于提高成批烧伤合并吸入性损伤患者气道管理的专业性和精细化水平[14]。今后需结合大批量伤员救治演练，开展更多样本、多中心联合研究，进一步验证结论。