经鼻高流量湿化氧疗在宫腔镜手术患者全凭静脉麻醉中的应用

肖 悦，曹雅男，毛畅远，段文斌，胡益民

0 引 言

宫腔镜是用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，属于一种比较新型的妇科诊疗技术检查，具有创伤小、术后恢复快等优点，目前在妇科疾病的治疗过程中得到了广泛应用[1-2]。但因术中需扩张宫颈管以及切除宫腔内膜及腔内异物，大部分的患者在检查时伴随着难以忍受的疼痛。因手术时间短，操作对肌松没有要求，一般情况下采用不插管的全凭静脉麻醉方式。但由于麻醉药物起效快，并且没有外界对气道进行干预，所以手术过程中患者发生低氧血症的风险高。寻求简易且能迅速及长效的维持患者氧合的供氧方式一直是临床医师关注的重点。经鼻高流量湿化氧疗(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一种新型的非插管供氧方式，通过高流量纯氧冲刷上呼吸道生理死腔，形成气道正压，持续供氧以维持患者的氧合[3-4]。目前HFNC在麻醉方面主要用于麻醉诱导前的预充氧、无痛胃肠镜检查，在宫腔镜检查中的应用文献报道少。本研究将HFNC应用于宫腔镜手术的非插管全凭静脉麻醉，以期在保证患者舒适性和安全性的基础上，同时维持较好的氧合。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择我院2021年10月-2022年2月择期拟行经宫腔镜手术患者60例，年龄18～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重指数(BMI)19～30 kg/m2。排除对麻醉药物过敏、鼻腔畸形或有鼻部手术史、术前预计的困难气道、上呼吸道梗阻或疾病史、肺部手术史、术前严重低氧血症、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、妊娠、哺乳期妇女、精神难以配合或长期服用阿片或精神安定类药物、试验前3个月曾参加药物实验的患者。采用随机数字表法，将患者随机分为对照组和经鼻高流量湿化氧疗组(HFNC组)，每组30例。本研究方案经常州市第二人民医院伦理委员会批准[(2021)KY019-01]，所有患者均在术前签署知情同意书。2组患者的年龄、身高、体重、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 入组行经宫腔镜手术患者一般资料比较

1.2 方法所有患者术前均需禁食8 h、禁饮4 h，入室后在平卧位下，开放上肢静脉通道，乳酸钠林格式液维持输注。采用多功能监护仪连续监测患者心电图(ECG)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。改截石位后，患者头偏向右侧，HFNC组患者给予经鼻高流量湿化氧疗(Fisher & Paykel Health-care，NZ)，加湿度100%，吸入氧气温度 37 ℃，氧浓度为100%，设置初始吸入氧流量10 L/min，预充氧3 min后开始诱导，待患者入睡睫毛反射消失后，将氧流量调整至60 L/min，温度37 ℃。对照组患者选用传统鼻导管吸氧，预充氧和术中维持氧流量在6 L/min。2组均采用全凭静脉麻醉方法，麻醉诱导给予舒芬太尼0.1 μg/kg,丙泊酚1.5～2.5 mg/kg,待患者睫毛反射消失后进行宫腔镜手术操作。术中持续泵注丙泊酚3～5 mg/kg·h，根据患者的生命体征和对手术刺激的反应适量追加丙泊酚和舒芬太尼的用量。术中患者发生体动导致手术暂停时，追加30 mg丙泊酚；当患者出现亚临床呼吸抑制(90%

1.3 监测指标主要观察指标：低氧血症(SpO2<95%)的发生率，患者入室时(T0)、手术结束即刻(T2)动脉血气分析血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)；次要观察指标：记录各组患者入室时(T0)、手术开始即刻(T1)、手术结束即刻(T2)及手术结束30 min后(T3)的HR、MAP、SpO2，观察患者围术期低血压(MAP <70 mmHg)、高血压(MAP >105 mmHg)、心动过速(HR>100次/min)、心动过缓(HR<60次/min)、低氧血症、恶心呕吐、鼻干症、鼻出血等不良反应发生情况，记录手术时间、麻醉药用量以及患者满意程度。

2 结 果

2.1 患者手术和用药情况比较2组患者手术时长、舒芬太尼用量差异均无统计学意义(P>0.05)，但HFNC组丙泊酚的总用量明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 入组行经宫腔镜手术患者手术时长和药物用量比较

2.2 围术期血流动力学及SpO2变化比较与对照组相比，HFNC组在各时间点的心率均低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者T3时刻的心率较T0时刻低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者MAP、SpO2在各时间点的变化差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 入组行经宫腔镜手术患者各时间段心率、血压、氧饱和度比较

2.3 手术前后动脉血气比较2组患者入室即刻(T0)的动脉血气分析PaCO2、PaO2差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，HFNC组PaCO2在T2时间点，与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，但PaO2明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 入组行经宫腔镜手术患者手术前后血气分析结果比较

2.4 手术期间的呼吸情况2组患者手术期间均无临时需要置入喉罩或气管导管的病例。HFNC组SpO2<95%的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。HFNC组开放气道、经面罩通气及手术中断发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 入组行经宫腔镜手术患者相关不良事件及干预情况的比较[n(%)]

3 讨 论

宫腔镜能够比较精确地观察到患者子宫内部出现病灶的实际部位、病灶的大小以及性质。但因为经宫腔镜电切或检查时间短，所以麻醉必须起效快、苏醒快并且能够充分的镇静镇痛。探索在非插管静脉麻醉下的最佳给氧方式、给药量以及给药速度对患者的影响，一直是麻醉医师临床工作的目标[5-6]。目前临床对于接受宫腔镜检查术的患者多数情况下采用丙泊酚全凭静脉全麻，但由于实际所产生的镇痛效果不是十分理想,即使复合少量阿片类药物，大多数时候都需要加大药物的应用剂量才能达到手术要求，这就会使患者在术间或术后出现血压下降、呼吸抑制、苏醒延迟等情况[7]，并且单纯用面罩吸氧或经鼻导管吸氧方式，并不能较好地维持患者术中的氧合情况，需增加开放气道或者辅助呼吸的方式来辅助呼吸。此种形式不仅不利于患者术中的氧合以及术者的操作，并且也增加了临床麻醉医师的工作负担。HFNC是新型无创的氧疗方式，通过鼻导管给患者提供恒定的吸入氧浓度(21%～100%)、温度(31～37℃)、湿度(相对湿度100%)的高流量(最高80 L/min)气体，有利于快速改善氧合[8-9]。

本研究发现，使用HFNC后，约73.3%的患者在宫腔镜手术期间SpO2可以维持在较高水平(>95%),明显优于对照组46.7%(P<0.05)。术中出现气道干预及辅助呼吸的情况，HFNC组也明显优于对照组。手术结束即刻的动脉血气结果也显示出HFNC组的PaO2明显优于对照组(P<0.05)，这可能与HFNC提供的较高浓度的FiO2，增强患者体内的氧储备；高流速空氧混合气体，冲刷患者呼气末残留在鼻和口部解剖无效腔的气体，减少CO2的残留和复吸相关[10]。相比于传统的经鼻导管氧疗法提供的干燥气体，HFNC提供湿化及温化的空氧混合气体，可降低口鼻部干燥的发生，助于稀释痰液和排痰，修复呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，共同促进患者的耐受性和舒适度，降低下呼吸道感染的风险[11]。值得注意的是，HFNC组患者术后动脉血气分析PaCO2显著高于对照组，这与以往的多数研究结果均相似[12-15]。但在研究过程虽未出现因PaCO2过高导致患者出现二氧化碳麻醉的情况，但是随着手术时间的延长，HFNC仍有可能引起二氧化碳的持续蓄积；并且对于有高碳酸血症风险患者，比如慢性阻塞性肺疾病及肥胖患者，HFNC的安全性更有待进一步验证[16]。因此对于HFNC在非插管静脉麻醉下长时间手术的安全性仍有待进一步的研究论证。

本研究结果显示，2组宫腔镜手术时长、舒芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，但HFNC组丙泊酚的用量显著大于对照组(P<0.05)，这可能与麻醉医师为了减少术中患者的体动便于外科医师手术操作，会根据经验适度加大麻醉深度，但由于HFNC组患者术中氧合与对照组相比维持在较高且稳定水平，使得用量比对照组增加。在宫腔镜操作过程中，内窥镜及宫腔镜置入、宫颈干预、子宫膨胀及子宫内膜活组织采样等操作时，患者会在这些时刻因刺激出现明显的体动。而本研究结果显示，HFNC组体动率为6.7%，明显低于对照组43.3%，这可能与术中HFNC组丙泊酚用量增加，保证患者氧合的情况下提供了最大的麻醉深度，因此减少了术中患者发生体动的机率，这不仅为外科医师提供了满意的麻醉深度和操作条件，同时也减少了患者因术中刺激加大带来的不适感，提高患者的舒适性。

本研究存在一定的局限性。试验无法设置双盲，HFNC设备是一套独立的供氧系统，于传统的鼻导管吸氧设备在外观上有很大的差异性，这有可能导致试验者在实施时会出现偏倚；无法对手术过程中的动脉二氧化碳进行实时监测：在试验过程中，本研究只采集了患者入室和手术结束时的即刻动脉血气分析，对于整个手术过程二氧化碳的变化趋势尚不得而知。

综上所述，在宫腔镜手术下使用HFNC，不仅能为患者提供更优化的氧供条件和更充分的氧合，减少术中低氧血症的发生率，保证患者的舒适性和安全性，同时在保证氧合的基础上适当加深麻醉，从而降低了因麻醉过浅造成患者体动而影响手术操作进程，提高了手术操作者的满意度，加快手术进程，减轻了麻醉医师的工作负担的同时，提高了外科医师的工作效率。HNFC为临床上患者的气道管理提供了一种新的思路，但对于长时间的手术仍需要加强对患者动脉血气二氧化碳的监测。