岗位胜任力导向下PDCA联合CBL模式在外科住院医师规范化培训中的应用*

王 博，孟 岩，胡少军，廉奇鑫，周 昱

(佳木斯大学 临床医学院，黑龙江 佳木斯 154007)

现阶段，对住院医师规范化培训在促进医学生逐步朝着医生转变方面具有十分重要的作用，当医学生学校学习完成结束后，结合住院医师相应身份在国家培训基地通过系统性、规范化的临床学习，全面增强其综合临床能力。和欧美等发达国家进行比较可知，在培训系统方面中国住院医师规范化培训处于相对落后阶段，相应的培训模式与制度规范尚未建立。对于规范化培训质量是众多住院医生培训的重点，积极研究新的住院医师规范化培训方案，深入研究使其工作更加规范。对于整个规培医生教学而言，需要展开深入探究，根据医生学习基本特征为出发点，结合医院具体情况制定行之有效的教学方案，能够为社会与医院培养出所需的高素质医务工作人员。本文探讨了岗位胜任力导向下，进行外科住院医师规范化培训期间需要将PDCA联合CBL[1]教学模式加以有机融合，由此发挥更好的培训效果，旨在进一步完善住院医师规范化培训工作，在管理质量、培训效果、模式方法等方面逐步前进。

1 岗位胜任力理论概述

在上世纪六十年代，美国国务院建立在智力因素基础之上对外交官进行综合选拔，发现其实际工作能力并不突出，McClelland 教授将胜任力(competency)相关概念定义正式提出。在胜任力理论模型中“冰山模型”最具代表性，这里面显性胜任力为“冰山水上部分”，主要涉及基本知识与技能两个部分；隐性胜任力为“冰山水下部分”，主要包括社会角色、自我概念、动机特质相关内容。“冰山水上部分”主要涵盖临床相关的基本知识与技能操作等内容，“冰山水下部分”具体涵盖相关的医学沟通技巧、人文素养、自学能力、主观能动性等内容。需要对这方面进行重点培养，全面提升医生的岗位胜任能力，有利于增强毕业生与实际工作岗位之间的契合度。

现阶段，全球住院规范化培训体系中美国住院医师规范化培训最为完善，需要对住院医师6大核心能力(six core competencies)展开全面评估，对住院医师能力培养更加重视，确保住院医师在培训完成之后，能够独立行医。就其培训理念相关内容而言，主要将“岗位胜任力”为基础的培训方法与住院医师进行有机融入。比如，在现阶段相应培训期间，部分医科大学根据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》相关规定开展培训工作，立足于以“岗位胜任力”当作培训方针，进一步改进培训方案和考核计划，将技能操作培训与考核融入日常工作中，通过高强度、反复进行培训，全面增强住院医师主观能动性，需要对分层递进、螺旋上升的培养模式加以明确，全面增强“岗位胜任力”培训效果。[2]

2 外科住院医师规范化培训中传统教学模式存在的问题

2.1 学员外科理论和技能基础相对薄弱

学校本科临床课程教学期间，其中有120—180学时左右的外科学授课内容，而普通外科不足70学时。临床医学生在本科学习的第五年属于实习阶段，需要到普通外科科室参与6-8周的实习。由于担任临床带教工作的医院师资力量、病患压力等存在较大的差异，导致部分学员在实习过程中无法掌握扎实的外科知识与技能实习成效，还有部分学员在实习过程中还要进行考研，也会影响外科实习成效。这些因素，会造成一些学生在规范化培训过程中，难以对基本临床技能进行有效掌握，无法熟悉相应的临床规范操作步骤。比如，带教期间，一些学生并未树立无菌思维观念，相应的导尿、消毒、换药、拆线等操作不能独立完成，还有一些学生只是熟悉教师操作方式，并没有实际操作处理的实践经验。

2.2 学员外科学习的积极性差异较大

规培学员自本科院校毕业后，报名参加住院医师规范化培训，结合个人职业规划来选择专业。在本科实习过程中，有部分学生对未来专业方向十分明确，然而还有一些学生通过规范化培训能够对科室进行合理选择，他们在规范化培训过程中，会对自己所选择的专业加以重视，而对其它科室的培训内容并不是十分上心。学员的学习积极性参差不齐，一些学员积极主动承担更多的临床任务，不仅接触到平诊和急诊典型病例，还有机会得到手术操作机会。还有部分学员积极性不高，认为和本专业无关的任务就比较懈怠，这就导致学员培训效果的巨大差异。

2.3 学员培训教学的成绩差异明显

外科住院医师规范化培训，都是由医院安排高年资的住院医师作为带教教师，直接指导学员的临床实践与理论培训工作。调查发现，不同学员培训之后的成绩差异较大，究其原因是多方面的，一方面，学员的带教老师差异性是客观存在的，部分带教老师在临床方面的经验较为丰富，而且具有较强的责任感，有较强的带教意识，对临床教学工作十分热爱，同时在医德医风方面受人尊敬，能够对教学质量进行严格把关。另一方面，在进行外科规培过程中学生通过积极参与临床实践与各项手术对于增强其综合能力具有积极作用，然而受到分级诊疗工作与普外科亚专科稳步推进的影响，部分常见疾病、多发病将会分流至相应的基层医院中，进而也会引起培训基地无法与相关病种进行有效适应，外科住院医师也难以确保其培训工作顺利推进，同时相应的诊治与手术病例数无法达标，直接影响学员规培成绩。

3 PDCA联合CBL模式在外科住院医师规范化培训中的应用实践

3.1 实践方案设计

3.1.1研究对象

一共选取20名住院医师参与我院外科规范化培训，硕士生、本科生分别为16、4人，通过随机分组方式将其划分成实验组与对照组，每组人数分别为10人，通过PDCA联合CBL教学法与传统教学法开展临床教学并对其展开深入分析。

3.1.2研究方法

第一，培训开始前，对两组住院医师进行理论知识考试和临床实践技能考试，确保两组不具备显著差异，具有可比性。

第二，进一步结合外科住院医师岗位胜任标准与相应的规范化培训内容及标准要求，确定两组学员的教学内容和进度。

第三，当培训完成之后，对两组住院医师再次进行理论知识考试和临床实践技能考试。理论知识考试合计100分，其中40分为客观选择题，主观题由20分简答题与40分病例分析题所构成；实践技能考试合计10分析，其中技能操作与病例分析分别为50分。

第四，建立在王晶等在2016年所搭建外科医生岗位胜任力指标体系对问卷加以设计，并利用双盲法完成两组住院医师问卷调查分析。

第五，通过SPSS22.0软件完成统计学分析处理，(均数±标准差)表示计量资料，通过t检验两组间比较，(%)表示计数资料以率，通过x进行相应的检验操作，P<0.05则代表有统计学意义。

3.2 实践方案实施

分别对这两组住院医师开展教学，相应的教学内容属于外科最为普遍的疾病类型，而且方便对其进行操作处理。其中对照组通过一周1次课，两小时一次，教师可以利用多媒体工具开展临床知识与相关操作教学。实验组通过PDCA与CBL联合的教学法，一组为5人，一周一次课，两小时一次。培训教师需要对相应的具有代表性的病例加以设计，利用微信群将相应的内容对住院医师进行发送，需要引导住院医师更好的将教科书与各种网络资源进行有机利用，结合教学实际需要对相关资料信息进行收集，可以在课堂中通过小组讨论方式将相应的答案加以明确，在此基础上教师需要对课程重难点问题加以分析归纳。培训结束后，通过对两组住院医师相关的理论知识考试、临床实践技能进行考试与问卷调查方式，对其基本情况进行全面掌握。

3.3 实践结果统计

3.3.1两组学员考试成绩对比

其中观察组临床操作、理论知识、病例分析、临床思维等效果比对照组(P<0.05)优势更加突出，详细情况如下表1所示。

表1 两组住院医师培训考核成绩比较(分，

3.3.2 两组学员问卷调查得分对比

其中观察组医患沟通、理论掌握、临床查房、实践操作、同事间沟通等培训能力效果比对照组(P<0.05)效果更加突出，详细情况如下表2所示。

表2 两组住院医师培训能力比较(分，

4 外科住院医师规范化培训中应用PDCA联合CBL模式的建议

4.1 将技能操作融入日常工作中

过去通过对相关亚专业科室与外科专业基地集中出题考核的方式，一方面给带教老师带来巨大工作量，一方面也对其基本临床工作带来一定负面影响。对此，立足于“岗位胜任力”导向基础上，需要对相应的考核模式进行深入探究，创新传统考核方式与时间，在日常临床工作中就体现出技能操作考核内容。其中住院医师完成相关的临床技能操作培训考核之后，需要由带教老师对相关的日常手术缝合、打结等操作考核进行合理安排；同时需要在查房过程中将相关的理论知识内容结合实际情况进行提问考核；需要把相应的实践技能考试结合实际情况，有机融入病例分析、讨论，不断提升其教学效果，主要目的在于将住院医师所需的反馈意见质量稳步提升。在出科之前，还要对所有学员进行全面的理论知识与实践操作考试，这对于督促学员重视规培学习具有多方面的指导意义。住院医师可以根据规陪学员的年级，建立相应的微信群，主要目的在于实施分层引导，通过项目化的培养模式与考核实施，推动规培学员在科学的带教模式下稳步增强“岗位胜任力”。

4.2 以“岗位胜任力”为导向的预查房模式和诊疗能力的协同

已有研究证实，PDCA联合CBL教学法对增强住院医师的临床思维能力具有积极作用，同时可以结合实际情况对相应疾病诊断加以明确，由此确保其诊疗计划更加科学化，同时有助于独立完成临床实践任务。以外科培训基地需要进一步强化以“岗位胜任力”为导向的住院医师培养模式，并立足于实际状况对查房制度加以明确。由2个阶段共同组成预查房模式，其中第一阶段由高年资住院医师带领低年资住院医师进行查房，完成查体、介绍、辅助检查汇报等操作，并展开小组讨论，制定初步的诊疗方案，同时对其知识盲区进行详细记录；第二阶段是由带教老师带领住院医师完成查房，对第一阶段的诊疗方案进行评价，并解答在第一阶段发现的知识盲区。一般第一天下午下班之前安排第一段相关内容，第二天上午安排第二阶段相关内容。在进行预查房过程中需要立足于相应的大纲要求对疾病掌握状况展开工作，一次完成3—4 名患者。以预查房方式，对增强住院医师专业知识理论与临床思维能力意义十分重大。

4.3 重视对住院医师人文素质的培养

随着社会发展，广大人民群众对医疗卫生的需求不断提升，也逐步改变关于生命健康的基本观念。尤其是随着医疗技术的进步和人民消费水平的提高，对医疗服务的多层次需求也随之出现。住院医师的医疗卫生服务，必须从病患的心理、躯体、社会等方面，适应不同层面的内容。立足于病人心理、躯体、社会等相关实际需求情况，住院医师的人才培养，除了专业知识与技能，还需要积极融合心理学、人文学等课程内容，进行人文素养的培养工作。[3]现代医学模式下，要培养具有良好综合素质的医学人才，就要在开展相关培训工作期间，对学员的心理、道德、伦理、行为等相关人文素养加以重视，主要目的在于全面增强其对医患关系的综合协调处理能力，对住院医师而言需要稳步提升自身沟通技巧能力。比如，由规培学员与病患家属进行术前谈话；通过情境创设，进行人文素养考核过程；规培学员之间相互模拟病人和医生，进行相应的换药、采集、查体操作等等。这对于增强医生同理心，耐心引导患者增强对“冰冷的碘伏消毒液”“无厘头问病史”“查体压痛感”相应不适与紧张感觉，具有积极作用，同时对其操作流程具有积极的规范引导作用。在对心肺复苏、腹腔穿刺等人文素养进行考核过程中，通过仿真模拟人方式进行，而且要积极借鉴其他国家住院医师人文素养培训的先进经验，与医院的实际情况进行有机融入，有利于全面提升培训对象综合人际沟通与团队协作能力。

5 结语

在进行外科学习过程中需要积极发挥普外科基础学科作用，因其涵盖的知识理论十分广泛，需要体现出其培训模式选择方面的针对性效果，同时需要结合规培医师现阶段基本学习状态，将所在地区基本疾病特征进行全面考虑。因此在对相应的教学方法确定过程中需要立足于教学大纲要求，同时还要加大创新，深入研究规培医生学习基本特征与适应效果稳步提升的教学模式。PDCA联合CBL教学法在外科住院医师规范化培训中取得了良好的效果，值得进一步加大研究，发挥其功效，逐步增强我国当代临床外科医学人才综合能力，为我国的医改与社会经济建设发挥积极的作用。