吻合器痔上黏膜环切术治疗环状脱垂痔的疗效及术后发生尿潴留的影响因素

邵继华 黄英 陈芳

武汉市第八医院肛肠二科（武汉 430024）

痔疮是由肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛瘀血形成的肿块，现代人久坐、精神紧张、括约肌异常等使其发病率逐年增高[1]。外剥内扎式外科手术是目前我国临床上治疗痔疮的主要手段，但远期脱垂复发率高达约20%[2]。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemor⁃rhoids，PHH）与传统术式相比，PHH术可用一把大容积、大口径、开窗可视的吻合器，切除更多脱垂冗余组织以减少复发[3]。研究报道[4]，PHH 术后并发症主要有尿失禁、尿潴留（urinary retention，UR）、术后出血等。因此，本研究旨在探讨PPH术治疗Ⅲ～Ⅳ期环状脱垂痔的疗效及PPH术后UR的影响因素，为UR预治提供理论支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2019年1月于武汉市第八医院肛肠科行PPH术治疗的Ⅲ～Ⅳ期环状脱垂痔患者120例，年龄18～86岁，男59例，女61例。以随机数表法分为训练集90例和验证集30例，两组资料具有可比性。根据PPH术后患者是否发生UR将训练集分为UR组26例和Non⁃UR组64例。纳入标准：（1）符合《经肛吻合器治疗脱垂性痔中国专家共识》[5]Ⅲ、Ⅳ期环状脱垂痔的诊断标准；（2）首次行肛肠手术治疗；（3）符合手术指征。排除标准：（1）病历资料不全；（2）年龄＜ 18岁；（3）合并泌尿、肝肾功能障碍者；（4）合并血液、神经、免疫系统疾病者；（5）术前6个月有重大外伤手术史者。患者已签署知情同意书，本研究经伦理审查委员会批准。

1.2 治疗方法均由同一主刀医师及其团队完成PPH术，患者取折刀位或截石位，根据麻醉医师会诊意见采取骶管阻滞麻醉或硬膜外阻滞麻醉，常规消毒。肛门指检，插入扩肛器（CAD36）拔除内筒。行脱垂组织牵拉试验，脱垂组织＜1/2 CAD采用荷包式缝合，反之以降落伞式缝合。逆时针旋开吻合器尾翼，从视窗内牵出缝线，调整牵拉点位缝线力度，将脱垂组织拉进钉仓内。激发吻合器固定静置30 s，逆时针旋转尾翼3/4圈，退出吻合器，完成切割和吻合。仍有明显赘皮者予以切除。术毕后将切除标本送病理检查。

1.3 观察指标通过电子病历单收集患者资料，包括性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、痔分度、术前收缩压与舒张压、麻醉方式、手术时间、术中出血量、静脉补液量、术后首次排尿时间、术后卧床时间、住院时间、创面愈合时间、术后镇痛泵使用、术后肛门坠胀与狭窄情况。术后输液速度=每小时输入量×60÷滴系数。分别于术前和术后采用《便血问诊评分标准》评估排便情况；术后24 h、术后首次排便时、术后7 d采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估肛门疼痛程度；术后患者清醒时采用焦虑自测量表（self⁃rating anxiety scale，SAS）评估焦虑程度。各取患者术前和术后空腹静脉血10 mL送检，测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、血清钾（serum potassium，K）、C反应蛋白（C reactive pro⁃tein，CRP）、白细胞介素⁃17（interleukin 17，IL⁃17）、白细胞介素⁃6（interleukin 6，IL⁃6）、β⁃内啡肽（β⁃endorphin，β⁃EP）、肿瘤坏死因子⁃α（tumor necrosis factor α，TNF⁃α）、5⁃羟色胺（5⁃hydroxytryptamine，5⁃HT）。

1.4 临床疗效的评估标准治愈：创面愈合，肛门功能恢复正常；显效：创面面积缩小≥80%，肛门功能基本恢复；有效：创面面积缩小50%～80%，肛门功能有所恢复；无效：创面面积缩小＜50%，肛门功能未恢复。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学处理采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较行t检验；计数资料以例表示，比较行χ2检验。使用R 4.0.6软件的glmnet程序包进行Lasso回归分析处理，筛选UR发病的危险因素，构建列线图模型。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，通过曲线下面积（area under curve，AUC）评估模型的区分度；绘制校准曲线评价模型的准确性。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 PPH术治疗环状脱垂痔的疗效分析120例研究对象PPH术治疗总有效率89.17%，临床治愈63例，显效21例，有效23例，无效13例。训练集患者治疗后，便血评分、血清β⁃EP、IL⁃17、IL⁃6、5⁃HT、CRP、TNF⁃α水平下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后疗效相关指标比较Tab.1 Comparison of related indexes of curative effect before and after treatment ±s

表1 治疗前后疗效相关指标比较Tab.1 Comparison of related indexes of curative effect before and after treatment ±s

项目便血评分（分）β⁃EP（ng/L）IL⁃17（ng/mL）IL⁃6（ng/mL）5⁃HT（mg/L）CRP（mg/L）TNF⁃α（ng/mL）例数90 90 90 90 90 90 90 PPH术前6.38±1.36 238.36±28.33 67.43±12.39 73.24±15.05 192.74±41.55 30.24±7.05 7.74±1.55 PPH术后1.75±0.48 162.71±27.78 38.53±10.50 56.87±9.50 164.20±9.29 21.87±9.50 3.20±0.83 t值30.456 18.088 16.882 8.726 6.359 6.712 24.496 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者一般资料的比较UR组年龄、男性比例、痔分度Ⅳ期、术前K水平、骶管阻滞麻醉方式、手术时间、术中出血量、静脉补液量、术后输液速度、术后卧床时间、术后首次排尿时间、术后SAS评分、术后镇痛泵使用、术后24 h VAS评分、术后首次排便VAS评分、术后7 d VAS评分均高于Non⁃UR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组BMI、术前收缩压、术前舒张压、术前FPG、住院时间、创面愈合时间、术后肛门坠胀、术后肛门狭窄差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组一般资料比较Tab.2 Comparison of two groups of general data 例（%）

2.3 Lasso回归筛选PPH术后UR危险因素Lasso回归以交叉验证法筛选最优λ值，见图1。当模型λ值为0.043时，进入模型的变量有年龄、静脉补液量、术后SAS评分、术后镇痛泵使用情况、术后24 h VAS评分，见图2。

图1 Lasso回归的K折交叉验证法进行变量筛选Fig.1 Variable screening by K⁃fold cross⁃validation of Lasso regression

图2 Lasso回归的特征系数收敛剖面图Fig.2 Characteristic coefficient Convergence profile of Lasso regression

2.4 多因素logistic回归分析结果结果显示，年龄、静脉补液量、术后SAS评分、术后镇痛泵使用、术后24 h VAS评分是UR发病的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 PPH术后UR的logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of UR after PPH

2.5 列线图模型的建立与验证列线图模型显示，PPH术后发生UR的风险值为0.93，见图3。Bootstrap自抽样法行内部验证，训练集ROC曲线AUC为0.889。验证集行外部验证，验证集ROC曲线AUC为0.878，模型区分度良好，校准曲线显示，预测概率与实际概率拟合度良好，见图4。

图3 预测PPH术后UR的列线图模型Fig.3 A Line Diagram Model for predicting UR after PPH

图4 验证集模型校准曲线Fig.4 Model calibration curve of verification set

3 讨论

我国超40%的中青年人群正经受痔疮困扰，症状以缸垫破裂、痔核肥大、脱出为主[6]。近年来，基于Lasso列线图模型可视化成为临床研究的热点，但有关PPH术后发生UR的预测模型尚未得到验证。因此，本研究通过分析PPH术疗效及术后UR影响因素，开发直观有效的预测模型，以降低术后UR并发症。

临床上治疗环状脱垂痔主要有外剥内扎术、PHH术、选择性痔上黏膜切除钉合术等[7]。本研究中，PPH术治疗总有效率为89.17%，治疗后便血情况明显改善，IL⁃17、IL⁃6等血清炎性因子明显降低。术后患者肛肠黏膜静脉收缩使血黏度下降，炎性细胞迁移速度和粘附度降低[8]。过激的炎性反应阻碍痔核收缩，PPH术后患者炎性因子水平降低，有助于肛周淋巴液回流[9]。但由于我国没有明确的指南指导医师术中切除痔的程度，常导致UR、肛门狭窄等并发症。

术后UR与患者精神状态、前列腺、炎症等因素有关[10]。本研究结果显示，高龄、静脉补液量多、术后SAS评分高、术后使用镇痛泵、术后24 h VAS评分高是UR危险因素。老年患者是高风险人群，男性年龄增长前列腺功能下降，女性衰老骨盆肌松弛，使膀胱调节力减弱，UR发病率增加[11]。术后静脉补液增加患者膀胱负荷，而术中麻药还未代谢完全，残余药物限制了膀胱收缩，镇痛泵的使用进一步导致膀胱过度充盈，引发疲劳性排尿困难[12]。创面未愈合时，患者过度紧张焦虑极易引起肛周和括约肌收缩，肛周神经密集，刺激肛门区域势必会引起疼痛，导致括约肌痉挛，造成反射性UR[13]。本研究基于以上结果，构建了预测PPH术后UR的列线图模型，经验证，该模型的工作效能较好，具有良好的预测精准度。

综上所述，PPH术治疗Ⅲ～Ⅳ期环状脱垂痔疗效较好，高龄、静脉补液量多、术后使用镇痛泵、术后SAS和VAS评分高是UR的危险因素，以此构建的列线图模型工作效能较好，具有一定的临床应用价值。但本研究样本量较少，缺少对术后药物治疗的数据分析，可在后续研究中不断完善，提升深度和广度。