通督调神针刺辅助治疗结核性脑膜炎的疗效观察

潘静洁 黄晋 刘堂营 黎仁彬 刘文雯

广州市胸科医院中医科（广州 510095）

结核病主要累及器官为肺脏发生肺结核，但亦有约15%为肺外结核，结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）即为一种高发病率和高死亡率的神经系统结核。NAARRO⁃FLORES等[1]的系统评价和荟萃分析显示TBM占结核病总患者数的3.67%、占脑膜炎总患者数的14.63%，我国学者进行的一项大规模观察性多中心调查则发现208 214例肺外结核患者中TBM占7.6%[2]；有文献[3]报道成人TBM的病死率为22.8%，神经系统后遗症风险为28.7%，主要危险因素为疾病晚期、脑积水、意识改变、感觉器官改变、高龄和脑梗塞；新近THEE等[4]对118例儿童TBM进行了研究，根据英国医学会诊断标准（BMRC）分级，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级病例分别占33.1%、57.6%和9.3%，48.3%的患者入住重症监护病房中位住院时间为10 d，在结局数据完整的104例儿童中9.6%死亡，47.1%完全康复，其他则留有长期后遗症[4]。这些数据表明TBM对人类健康、生活质量乃至个体生存的重大威胁。如何有效应对其脑膜刺激症状、颅内压升高、脑梗死、脑内结核瘤、低钠血症、与有效抗结核治疗相矛盾的体征和症状恶化、抗结核药物的副作用及其与其他药物的相互作用、抗结核药物耐药等等，均为人们不遗余力但迄今仍未找到良好解决方案的重要课题[5-7]，笔者认为核心的问题是目前的治疗方法对结核分枝杆菌侵袭脑膜、脊髓和神经所致伤害的力所不及。基于通督调神针刺法之“督脉循行于脊里、入络于脑”的理论基础和“督脉为脑脉、主治脑腑疾病”的学术思想[8]，以及其在减轻炎性反应[9]、调节自噬[10]、促进血管生成[11]、减轻水肿[12]、提高相对脑血容量及流量[13]等方面的可能作用，在医院伦理审查通过[胸医伦理（2020）1号]、患者知情同意的情况下，我们对TBM患者进行TBM系统治疗的同时，辅以“百会”、“四神聪”、“内关”、“足三里”为主穴的通督调神针刺治疗，探讨其临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理审查通过并患者知情同意，2021年3-10月在广州市胸科医院住院的100例TBM患者纳入研究，其中男70例，女30例，年龄18～75岁，平均56岁，采用随机数字表法分为“TBM系统治疗+通督调神针刺治疗”观察组和“TBM系统治疗”对照组，每组50例。纳入标准：（1）符合2019版中国《中枢神经系统结核病诊疗指南》中的结核性脑膜炎诊断标准；（2）《结核病中西医治疗学》中“脑痨”范畴，符合“瘀阻脑络”症型；（3）已常规强化抗痨3个月，年龄18～75岁；（4）两周内未接受针刺治疗。排除标准：（1）3个月内参加了其他临床试验；（2）其他感染性脑膜炎，脑部肿瘤，合并HI感染，免疫力严重低下，有出血性倾向，多器官功能衰竭者；（3）针刺部位有感染、溃疡和瘢痕等不适宜针刺情况。

1.2 治疗方法观察组实施TBM系统治疗+通督调神针刺治疗，对照组实施TBM系统治疗，分析治疗8周前后之观察指标结果。

1.2.1 TBM系统治疗主要包括TBM抗结核治疗、抗炎治疗和宿主导向治疗以及TBM并发症（如颅内高压、低钠血症、脑积水、低氧脑损伤和脑梗死等）的支持性治疗，参照文献[7，14]及2019版中国《中枢神经系统结核病诊疗指南》依据患者具体情况制定个体化系统治疗方案。

1.2.2 通督调神针刺治疗以“百会”、“四神聪”、“内关”、“足三里”为主穴，上肢乏力者配穴“极泉”、“尺泽”，下肢乏力者配穴“委中”、“三阴交”，吞咽不利者配穴“舌三针”。主要操作为：（1）“百会”、“四神聪”平刺进针1～1.5寸，针体进入帽状腱膜下，小幅度、高频率快速捻转补法1 min，得气后留针 20 min，1 min 及 10 min 各运针一次；（2）“内关”直刺0.5～1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1 min，局部酸胀感或针下沉重紧满者为度，得气后操作同“百会”、“四神聪”；（3）“足三里”直刺1.5～2寸，捻转提插补法，施手法1 min，局部酸胀感或针下沉重紧满者为度，得气后操作同“百会”、“四神聪”；（4）“极泉”沿手少阴经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度，得气后即出针；（5）“尺泽”伸肘直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度，得气后即出针；（6）“委中”仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度，得气后即出针；（7）“三阴交”沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度，得气后即出针；（8）“舌三针”向舌根斜刺1～1.5寸，小幅度捻转提插法，咽喉部麻胀感或针下沉重紧满者为度，得气后即出针。

1.3 脑脊液观察指标和检测方法治疗前后行腰椎穿刺抽取脑脊液3 mL，行脑脊液白细胞计数、神经生长因子（NGF）（ELISA法）、蛋白质、葡萄糖和氯化物等指标检测以及脑脊液压力测量，其中：白细胞计数应用仪器配套试剂在sysmex⁃xn2000仪器系统中进行，NGF试剂盒（ELISA）购自上海桥杜生物科技有限公司，蛋白质、葡萄糖和氯化物应用仪器配套试剂在Robas⁃c702仪器系统中进行，脑脊液压力采用80⁃1475型脑脊液压力测量仪（美国柯德曼公司）检测。

1.4 临床疗效评定应用相应量表对患者治疗前后进行症状量化评分、肢体功能评分、神经功能评分和昏迷程度评分。

1.4.1 症状量化评分根据《中医内科病证诊断疗效标准》[15]制定量表，对比患者发热、头痛、昏迷、呕吐、四肢无力、吞咽不利、抽搐、关节僵硬等症状量化评分，按照严重程度分为4级，重度3分，中度2分，轻度1分，正常0分。疗效标准：（1）治愈，临床症状、体征消失，中医证候积分减少≥90%；（2）显效，临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥70%；（3）有效，临床症状、体征好转，中医证候积分减少≥30%；（4）无效，临床症状、休征无明显改善，甚至加重，中医证候积分减少＜30%。有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4.2 昏迷程度评分GCS评分，以睁眼反应、语言反应、肢体运动三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好。

1.4.3 神经功能评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者神经功能受损程度，评分范围0～42分，分数越高，提示神经受损越严重。

1.4.4 肢体功能评分参照Fugl⁃Meyer（FMA）标准评估两组患者的肢体功能，分值越低提示患者肢体运动功能障碍越严重。

1.4.5 脑脊液检测指标情况包括脑脊液白细胞计数、神经生长因子（NGF）（ELISA法）、蛋白质、葡萄糖和氯化物等指标检测以及脑脊液压力测量。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料应用χ2检验，正态分布计量资料应用t检验，非正态分布计量资料秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后症状改善情况比较依据中医证候积分，将治疗前后症状改善情况分为治愈、显效、有效、无效4个等级，比较两组间的有效率[有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%]。观察组、对照组的治愈、显效、有效、无效的百分率分别为22%（11/50）、36%（18/50）、32%（16/50）、10%（5/50）和10%（5/50）、20%（10/50）、56%（28/50）、14%（7/50），有效率分别为90%和86%，两者间差异有统计学意义（χ2=8.142，P=0.043）。

2.2 治疗前后中医证候积分、昏迷程度（GCS）、神经功能（NIHSS）和肢体功能（FMA）评分情况及其比较治疗前两组患者之间的4种评分均差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗前后间以及治疗后观察组与对照组间比较4种评分均差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后症状评分分析及组间、治疗前后评分比较Tab.1 Analysis of symptom scores before and after treatment and comparison of scores between groups and before and after treatment M（P25，P75）

2.3 治疗前后脑脊液相关检测情况及其比较从表2可以看到：治疗前脑脊液细胞计数对照组显著高于观察组（P=0.004），而治疗后二者间差异无统计学意义（P=0.593）；治疗前比较，两组间脑脊液压力、NGF、蛋白质、葡萄糖、氯化物差异均统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组的NGF、氯化物则显著高于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗前后6项指标均差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后脑脊液相关检查情况及组间、治疗前后中位数或均数比较Tab.2 Cerebrospinal fluid examination before and after treatment and comparison of median or mean between groups and before and after treatment M（P25，P75）

3 讨论

《难经·二十八难》云“督脉者，起于下级之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”，主治脏腑病、神志病、热病、头面五官病和经脉循行部位的其他病症。百会穴为督脉要穴，位于头顶正中央，为“五脏六腑奇经三阳百脉之所会”（《会元针灸学》），主治头痛、癔症、癫狂痫症、疾呆等病症[16-17]。四神聪穴为经外奇穴，位居“百会四面各相去同身寸一寸”（《太平圣惠方》），在督脉循行线上，主治头痛、眩晕、失眠、癫痫等多种疾病，《针灸资生经》云“理头风目眩，狂乱风痛，左主如花，右主如果”[16，18]。内关穴归属手厥阴心包经，联络于三焦经、通于阴维脉，主治痛证、情志、脾胃、肛肠、肢体等多种疾患[16，19]。足三里属足阳明胃经，位居外膝眼（犊鼻穴）下三寸、胫骨前缘外一横指处，主治胃肠病证、下肢痿痹、虚劳诸证以及癫狂等神志病[16，20]。“极泉”、“尺泽”、“委中”、“三阴交”、“舌三针”等诸配穴则可因人因证实施，共达活血化瘀、改善血液循环之效[16]，而与主穴针刺治疗相得益彰。祖国医学认为，结核性脑膜炎属于“痨祭”范畴，谓之“脑痨”，乃因人体正气不足，痨虫趁虚而入，或先侵袭于肺，耗散肺阴，阴虚火旺，灼伤营血，热盛生风，上扰脑髓所致，日久成淤，痰瘀蒙闭神窍，筋脉失养，病程日久多表现为“瘀阻脑络”证型。总之，以“百会”、“四神聪”、“内关”、“足三里”为主穴，以“极泉”、“尺泽”、“委中”、“三阴交”、“舌三针”为配穴的通督调神针刺疗法，百会、四神聪穴可祛风散邪、醒神开窍、刺激神经末梢、激发神经冲动，内关可益智宁神、上调脑组织内的血管活性物质，三阴交穴可同调肝脾肾三经、健脾益肾、补肝行血、改善脑血液循环，极泉、尺泽、委中诸穴可共达活血化瘀、通督调神之效而促进结核性脑膜炎受损神经元的修复[21-23]。因此，从病因病机、辨证论治、临征备要、预防调护等各方面来看，通督调神针刺疗法对结核性脑膜炎患者的快速康复应该大有裨益，本文结果给出了一些支持性证据。

本研究结果中，除脑脊液细胞计数之外，两组间的其他数据比较差异无统计学意义，两组患者治疗前后各观察指标间均有显著性变化，治疗后观察组与对照组间症候积分、GCS、NIHSS、FMA和脑脊液NGF、氯化物等差异有统计学意义。这些情况表明：两组间治疗前病情状况具有良好的可比性，TBM系统治疗疗效确切，若辅以通督调神针刺治疗则理能改善疾病状况并提高治疗的有效率。笔者认为“通督调神”针法可对症治疗，而缓解头痛、昏迷、四肢无力、吞咽不利、抽搐、关节僵硬等结核性脑膜炎临床症状；能辅助抑制炎症反应，而改善脑脊液压力和构成组份；NGF作为神经元生长与存活所必需的蛋白质分子，可能在结核性脑膜炎患者神经康复中起着极为重要的作用，值得人们关注[24-25]。不过，目前笔者尚未查见类似文献报道，本研究样本不大、病情评估也欠全面与深入，是否存在病例选择偏倚及其影响如何则不得而知，有待更进一步地深入系统研究。