会阴体按摩联合生物反馈电刺激对产妇盆底功能及性功能的影响

杨素勉 赵海峰 桑文淑

1河北省人民医院产科（石家庄 050051）；2石家庄市第四医院产科（石家庄 050011）

女性盆底是由多层肌肉、筋膜、韧带及神经组成的复杂支持系统，其主动收缩参与维持脏器的正常功能，并与会阴部肌群协同参与女性性功能和性反应[1]。分娩时侧切、胎头吸引、产钳助产、第二产程延长等均会使会阴部肌群及肛提肌损伤[2-3]，造成产妇盆底肌功能和性功能障碍。

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）指女性性反应周期一个或者几个环节发生障碍，或者出现与性交有关的疼痛，过去统称为“性冷淡”。1998年美国泌尿系疾患基金会提出，FSD是指女性个体不能参与其所期望的性行为，且在性行为过程中不能或难于得到满足，这些感受包括性欲减退、性唤起障碍、性高潮障碍、性交、阴道痉挛[4]等。产后女性性功能障碍（postpartum female sexual dysfunction，PPFSD）是指产前性功能正常，产后出现性功能低下或障碍，是因参与性活动的器官、组织、神经及激素水平等发生变化而导致的性功能障碍[5]。

目前对产后盆底康复研究较多，而产后性功能障碍的研究却鲜有报道，在产后出现盆底功能障碍往往同时伴随着性功能障碍。受中国传统观念的影响，女性很少因自己性生活问题向医务人员求助，因此产后性功能障碍常被忽视。近年来，随着对产后盆底功能的进一步研究，逐渐认识到盆底支持系统的损伤是PPFSD主要病因之一[6]。本研究在孕晚期采用会阴体按摩联合产后电刺激观察产妇产后盆底肌力及性功能恢复的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为前瞻性随机对照试验。纳入标准：（1）2020年1月在河北省人民医院选取孕34～35周的单胎初产妇；（2）年龄23～32岁；（3）无中期引产史；（4）无妊娠期并发症；（5）夫妇双方无性功能及心理障碍史。排除标准：（1）患有心脏病、糖尿病、高血压、盆底器官功能障碍病史者；（2）孕期出血或先兆早产者；（3）患生殖器官疾病史者（盆腔炎、附件炎）；（4）肿瘤患者；（5）神经系统疾病。剔除标准：（1）电话随访失访、资料不全者；（2）依从性差；（3）随访期间再次妊娠者。本研究已通过医院伦理委员会审批，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 样本量及分组本研究以产后3个月为研究终点，经公式计算：本研究干预组与对照组各需纳入76例。考虑到有20%失访率，计划招募200例孕妇，采用随机数字表法进行分组。

1.2.2 干预方法干预组：在入组后（孕34～35周）开始进行会阴体按摩，并于产后6周给予低频电刺激1个疗程，以及产妇在恢复性生活前再进行一次会阴按摩。（1）会阴按摩：孕妇在门诊由经过规范化培训的工作人员指导，从孕34～35周开始进行会阴体按摩。修剪指甲，洗净双手。在一个温暖舒适、隐私的地方，呈半坐卧位，将双腿屈曲分开，把一面镜子放在会阴的前面，镜子面朝会阴部，自己可以清楚地看见会阴周围的肌肉组织。选择橄榄油为按摩油，用食指蘸取橄榄油涂在会阴周围充分湿润组织。用拇指或食指轻轻伸入阴道大概两个指节约3～4 cm（不要碰到宫颈），用温柔的力朝向直肠方向向下按压会阴体，保持按压会阴体肌肉的拉伸2～3 min再放松下来。然后有规律按压扩展阴道壁两侧组织，先由3点钟向9点方向，然后再由9点钟向3点钟方向轻压扩展两侧组织，来回按压2～3 min，循着字母“U”的路径按压伸展会阴，保持这种伸展有助于组织和阴道肌肉的扩张及韧性。最后，用拇指和食指轻柔会阴周围组织约1～2 min。会阴部残留的按摩油用温水冲掉即可。按摩力度：有轻微发麻或烧灼感为宜，并告之每天按摩两次，每次6～8 min，持续至临产前。注意：不可过于用力，避免发生会阴部淤血损伤；不要按压尿道口周围组织，防止感染。孕妇如果因身体原因自己按摩不太方便，可以由丈夫按摩。（2）低频电刺激：由2名经过培训达到规范化统一标准的治疗师在产后6周应用USB4型电刺激治疗仪，参考电极3片，1片置于髂骨皮肤处，另两片置于下腹部皮肤表面，治疗探头作为刺激电极，每位产妇专人专用，防止交叉感染。表面均匀涂抹润滑导电膏，动作轻柔地将其放进阴道（2个金属环置于阴道口内）。起始治疗电流频率为8 Hz，然后每秒递增1 Hz，最终达到治疗电流频率为60 ～ 80 Hz，脉宽为20 ～ 40 μs。电流强度以患者感觉盆底肌肉强力收缩或有跳动感而无疼痛为准。干预组产后6周给予低频电刺激，每次治疗30 min，每周3次，15次为1个疗程。

对照组：由2名规范化培训的工作人员进行常规产前、产后合理膳食、盆底肌锻炼、母乳喂养指导等健康教育。

1.2.3 主要结局指标（1）会阴裂伤：会阴裂伤的分度是按照英国皇家妇产科医师院（RCOG）标准进行划分[7]：将会阴裂伤分Ⅰ～Ⅳ度。在研究期间无会阴Ⅳ度裂伤。（2）盆底肌电生理：采用USB4型治疗电极头进行盆底肌电位检测。①肌力：患者收缩盆底肌肉时，Ⅰ类肌纤维收缩持续0 s肌力为0级，持续1 s肌力为Ⅰ级，根据持续秒数依次分为0～Ⅴ级。②Ⅱ类肌纤维收缩达到60%～90%的高度，持续0次肌力为0级，持续1次肌力为Ⅰ级，根据次数依次分为0～Ⅴ级。（3）性功能情况：采用女性性功能指数（FSFI）问卷评估[8]。FSFI包括性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度及性交疼痛共6个单项，每个单项由2～4个问题组成，共19个问题选项，每个单项满分6分，总分36分，FSFI评分越高，表示性功能越好。FSFI评分≥25分表示无FSD，＜25分提示有FSD。单项得分＜3.6分提示性欲低下或性唤起困难，＜3.9分提示阴道润滑困难，＜4.0分提示性高潮障碍，＜4.4分提示性满意度下降或存在性交疼痛[9]。

1.2.4 次要结局指标（1）盆底器官脱垂：参照BUMP教授提出的盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q），向下用力屏气时，以脱垂最大限度出现时最远端部位距离处女膜的正负值计算POP-Q分期，分0 ～ Ⅳ度[10]。（2）盆底Oxford肌力评分：采用Laycock的Oxford盆底肌力评分系统。应用阴道指诊法由专业人员评定盆底肌力，依据收缩力量与回缩力评估，0 ～ 5分[11]。

1.2.5 评定方法两组产妇分别在产后3个月进行复诊，检查其盆底器官脱垂情况、盆底肌收缩力、肌电生理以及性功能情况。以上均由两名经过培训的工作人员各自独立完成评定。

1.3 统计学方法使用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数士标准差（）表示，采用t检验。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料、等级资料以构成比和率表示，分别采用χ2检验、Wilcoxon秩和检验或（K-W）H检验。对照组内不同分娩方式三组数据比较采用（K-W）H检验或ANOVA方差分析，同时采用Dunnet检验进行组间两两多重比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究设计流程研究对象纳入与分组流程见图1。

图1 研究对象纳入与分组流程Fig.1 Study object inclusion and grouping process

2.2 两组一般情况比较两组孕妇在年龄、孕周、体质量指数、文化程度、经济水平、胎儿双顶径方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），胎方位均为头位，具有可比性（表1）。

表1 两组孕妇一般情况比较Tab.1 Comparison of the general situation of pregnant women between the two groups ±s

表1 两组孕妇一般情况比较Tab.1 Comparison of the general situation of pregnant women between the two groups ±s

指标例数（例）年龄（岁）孕周（周）产妇体质量指数（kg/m2）文化程度[例（%）]t/χ2值/t=0.35 t=1.57 t=0.13 P值/0.73 0.12 0.90高中/中专大专本科硕士及以上2 000～5 000 5 000～10 000 10 000以上对照组100 27.13±1.65 39.41±1.23 26.12±1.39 22（59.5）14（50）49（44.1）15（62.5）62（52.1）32（48.5）6（40）8.6±0.26干预组100 27.2±1.60 39.16±1.00 26.10±1.27 15（40.5）14（50）62（55.9）9（37.5）57（47.9）34（51.5）9（60）8.5±0.27 χ2=4.350.23月收入[元，例（%）]χ2=0.870.65胎儿双顶径（cm）t=0.910.37

2.3 两组产妇结局指标比较

2.3.1 两组产妇会阴完整率、会阴裂伤度比较两组产妇侧切率、侧切+助产率比较差异有统计学意义（Z=3.45，P＜0.01；χ2=20.88，P＜0.01）；两组产妇阴道分娩率、剖宫产率比较差异无统计学意义（χ2=0.15，P=0.70）。见表2。

表2 两组产妇分娩方式比较Tab.2 Comparison of delivery modes between the two groups 例（%）

2.3.2 两组产妇产后3个月盆底肌力、肌电生理比较两组产妇产后3个月Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力、总肌电值、POP-Q分度、盆底Oxford肌力比较差异有统计学意义（P≤0.01）。见表3。

表3 两组产妇产后3个月盆底肌力、肌电生理比较Tab.3 Comparison of pelvic floor muscle strength and electromyography between the two groups at 3 months after delivery

2.3.3 两组产妇产后3个月FSFI各维度评分比较两组产妇性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度、性交疼痛以及FSFI总分有统计学差异（P＜0.01）。见表4。

表4 两组产妇产后3个月时FSFI各维度评分比较Tab.4 Comparison of FSFI scores in each dimension between the two groups at 3 months after delivery M（P25，P75）

2.3.4 对照组产妇产后3个月不同分娩方式组间盆底功能、性功能多重比较对照组内产妇产后3个月以剖宫产组为对照进行组间多重比较，剖宫产组盆底功能、产后性功能水平均显著优于会阴侧切/侧切+助产组（P＜0.01）。但与顺产组比较Ⅱ类肌纤维肌力、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度、性交痛、FSFI总分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 对照组产妇产后3个月不同分娩方式组间盆底功能、性功能多重比较Tab.5 Comparison of pelvic floor function and sexual function between different delivery modes in the control group at 3 months after delivery

2.3.5 对照组产后3个月Ⅱ类纤维肌力与FSFI总分相关分析对照组产妇产后3个月II类肌纤维的肌力与性功能FSFI总分进行秩相关及单因素回归分析，结果呈正相关（r=0.69，P＜0.01）。Ⅱ类肌纤维肌力越大，FSFI总分总分越高。见图2。

图2 对照组产后3个月Ⅱ类纤维肌力与FSFI总分相关分析Fig.2 Correlation analysis of muscle strength of classⅡmuscle fibers and total FSFI score at 3 months

3 讨论

受传统思想影响女性多不重视产后盆底康复和性功能健康，加之缺乏相关知识，未及时采取有效措施。目前，随着我国经济水平提高和社会观念的改变，越来越多的女性开始关注产后自身盆底功能和性健康问题。本研究创新之处在于，产前会阴按摩可增强其阴道肌肉的柔韧度，降低会阴损伤的发生率，产后联合电刺激促进盆底肌肉收缩，增强盆底肌力及性功能水平，且两种物理方法无痛、无创、方便、经济，并具有协同效应。

3.1 不同分娩方式对产后盆底功能的影响盆底组织由多层肌肉和筋膜构成，其中球海绵体肌、会阴深横肌、肛提肌直接与性功能相关[12]，对维持正常性功能有着重要的生物力学意义。当这些肌肉损伤可导致盆底组织功能及性功能障碍。分娩时会阴Ⅱ度以上撕裂、外阴切开术（球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌或部分肛提肌切断[13]）或阴道助产（会阴侧切、产钳或胎头吸引）均会造成产后盆底肌肉严重损伤。

医源性切割及阴道撕裂伤是导致产后阴道松弛、压力性尿失禁、子宫膀胱脱垂及性功能障碍的主要因素[14]。不同分娩方式对产后性功能的影响不同，阴道助产显著增加了盆底功能障碍及性功能障碍的发生率[15]。SAFARINEJAD 等[16]学者的研究亦表明，会阴侧切者产后性交疼痛、性欲低下、性满意度低等各种性问题的发生率均显著高于剖宫产者和自然分娩者，并指出会阴侧切、会阴裂伤度是这些性问题发生的独立危险因素。由此产妇出现盆底功能及性功能障碍，除了激素、哺乳、心理及社会文化因素外，产道及盆底肌损伤也是重要危险因素[17]。

3.2 孕晚期会阴体按摩联合产后电刺激对盆底功能的影响会阴侧切/阴道助产与自然分娩和剖宫产相比，阴道助产更易引起产后盆底功能障碍性疾病，包括性功能障碍、尿失禁及排便异常[18]等。NALBANSKI等[19]指出传统的会阴侧切术不仅没有达到减少会阴损伤和防止盆底松弛的目的，反而加重了其损伤程度，使失血量增加，并导致产后会阴疼痛及各种性问题的发生。SAFARINEJAD随访[16]显示剖宫产女性产后恢复性生活的时间显著早于会阴侧切者，产后3个月时会阴侧切分娩者会阴疼痛、性生活困难的发生率显著高于剖宫产者，本研究也证实了这一结果，说明会阴侧切严重影响女性产后性生活的恢复。本研究干预组产妇在孕晚期实施会阴体按摩显著降低了阴道分娩时会阴侧切率和裂伤度，提高产妇会阴体的完整性，对于产妇盆底组织功能和性功能恢复非常重要。但两组产妇阴道分娩率、剖宫产率比较差异无统计学意义（χ2=0.15，P=0.70），说明实施会阴体按摩与剖宫产率无关。同时，干预组产后6周进行低频电刺激，提高神经肌肉的兴奋性，唤醒因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复。在产后3个月的随访中，干预组盆底组织功能及性功能各维度评分显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明产后应用低频电刺激发挥协同作用，促进盆底功能和性功能的恢复。同样BECKMANN的研究[20]提示，产前坚持至少4周的会阴按摩可明显降低阴道分娩时会阴损伤的可能和产后会阴部的疼痛水平，并可降低会阴侧切率，对提高产后性功能水平有一定帮助，与本研究结果一致。

3.3 Ⅱ类肌纤维肌力与产后性功能水平相关性盆底肌中约有70%为I类肌纤维，有30%为Ⅱ类肌纤维。I类肌纤维长时间强直收缩提供恒定的静息张力，Ⅱ类肌纤维主要进行短暂快速地自主收缩，易疲劳。盆底肌和会阴部肌群在女性性反应过程中协同发挥重要作用，本研究通过检测对照组内产后3个月不同分娩方式产妇盆底功能、性功能指标，表5结果显示，剖宫产组POP程度、盆底Oxford肌力、I类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力、产后性功能水平均显著优于会阴侧切/侧切+助产组（P＜0.01）。但与顺产组比较Ⅱ类肌纤维肌力及部分性功能指标差异无统计学意义（P＞0.05），说明顺产组产妇盆底功能、性功能在产后3个月基本康复。

图2显示，对照组产妇产后3个月Ⅱ类肌纤维的肌力与女性性功能FSFI总分呈正相关。Ⅱ类肌纤维肌力越大，FSFI总分越高。由此，推测盆底肌肉功能状态尤其是Ⅱ类肌纤维的功能状态是女性性功能的主要影响因素。LIOR等[21]对170余名受试者进行FSFI问卷调查，并通过自行制定盆底肌肉指检肌力评估，发现盆底Ⅱ类肌力较好的女性在性高潮和性唤起两方面的分值更高，本研究同样亦支持了这一观点。

综上所述，分娩是影响女性产后盆底组织功能和性功能的重要因素，不同分娩方式影响度不同。本研究显示孕晚期会阴体按摩联合产后低频电刺激有效减轻了会阴裂伤度，降低了侧切率，显著提高了产后盆底组织及性功能的恢复。今后将进一步延长随访时间，观察该措施对盆底组织及性功能的远期影响。