达峰时间在重症患者血小板功能评估中的临床价值

钟林翠，宋景春，彭恩兰，陈涛，余诗凯，余永春，宋晓敏

(解放军第九〇八医院重症医学科&南昌市血栓止血学重点实验室，南昌 330002)

在重症监护病房(intensive care unit，ICU)的患者中血小板减少非常常见[1]。据报道，重症患者在入住ICU时血小板减少的发生率可达8.3%～67.6%，在ICU治疗期间血小板减少的发生率可达14%～44%[1-2]。发生血小板减少的重症患者不仅出血事件和输血量显著增加，住院时间显著延长，死亡风险也显著增加[3-5]。因此，重症患者出现血小板减少时，需评估其血小板功能以预防出血[6-7]。

YKCA-2凝血与血小板功能分析仪是一种基于全血标本的黏弹力凝血检验设备，全血标本在玻璃珠或高岭土试剂激活下开始血液凝固过程，上下震荡的管形探针感受血液阻力的变化，血液黏滞度的改变通过传感器转换为电信号，并经电脑软件绘制曲线，可全面反映重症患者的凝血功能[8]；其指标包括凝血激活时间(activated clotting time，ACT)、凝血速率(clot rate，CR)和血小板功能指数(platelet function，PF)，目前在我国已逐渐应用于大手术、创伤大出血等救治过程中的凝血功能监测[9]。达峰时间(time to peak, TP)是YKCA-2凝血与血小板功能分析仪的新指标，是指凝血试验启动后到达曲线最大振幅点所用的时间，理论上可以反映血块凝结收缩的快慢程度[10-11]。但TP对重症患者凝血功能评价的临床价值如何？国内外尚无相关研究。因此，本研究对单中心重症患者凝血相关数据进行回顾性分析，拟用TP评价重症患者血小板功能的临床价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析联勤保障部队第908医院重症医学科2018年5月至2021年8月收治的重症患者共79例，男47例，女32例，年龄(67±20)岁。其中，肺部感染17例，急性呼吸窘迫综合征15例，创伤15例，脑梗死8例，多器官功能衰竭综合征8例，热射病8例，糖尿病酮症酸中毒3例，脑出血3例，消化道出血2例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[12]≥15分。排除标准：(1)假性血小板减少；(2)正在接受抗血小板、抗凝治疗；(3)存在重度肝病；(4)存在血液系统的恶性肿瘤或已知的遗传性凝血功能紊乱。将血小板计数<100×109/L定义为血小板减少[6]。依据入ICU时重症患者的血小板计数分为两组，即血小板减少组(共14例)和血小板未减少组(共65例)。另选取同期在我院接受体检的健康者30例，作为对照组。本研究获得本院伦理委员会批准(批准文号：LC2018028)，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2资料收集 收集研究对象的性别、年龄以及入ICU时的APACHEⅡ评分、ICU住院时间及病死率、基础疾病及实验室指标检测结果。

1.3主要仪器与试剂 YKCA-2凝血和血小板功能分析仪及其配套试剂(天津世纪亿康公司)；BC-6900全自动血细胞分析仪及其配套试剂、BS-2000全自动生化分析仪及其配套试剂(深圳迈瑞公司)；ACL-TOP700全自动凝血分析仪(美国沃芬公司)；CFMS LEPU-8800血栓弹力图仪及其配套试剂(北京乐普公司)。

1.4标本采集与处理 采集研究对象入ICU 2 h内外周静脉血，EDTA-K2抗凝，用于检测白细胞计数(white blood cell，WBC)、血小板计数。采集研究对象入ICU 2 h内外周静脉血，用于检测C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，T-Bil)、肌酐(creatinine，Cr)。采集研究对象入ICU 2 h内外周静脉血，枸橼酸钠抗凝，用于检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、纤维蛋白原降解产物(fibrin degradation products，FDP)、D-二聚体(D-dimer, DD)、抗凝血酶(antithrombin，AT)、凝血反应时间(reaction time，R)、血块形成速率(kinetics of clot development，K)、血块形成动力学(Angle)、血块最大强度(maximum amplitude，MA)和凝血综合指数(coagulation index，CI)、ACT(指血样加入试剂杯至纤维蛋白开始形成前保持液态的时间，主要与凝血因子有关)、CR(指单位时间纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝胶的速度，主要受纤维蛋白原含量的影响)、PF(指血小板作用下纤维蛋白形成的血块收缩程度，主要与血小板功能有关)、TP(见图1)。

注：ACT参考区间为100～240 s，CR参考区间为10～35 sig/min，PF参考区间为>1，TP参考区间为404～529 s。图1 凝血和血小板功能分析仪标记曲线

1.5指标检测 用BC-6900全自动血细胞分析仪以电阻抗法检测WBC和血小板计数。用BS-2000全自动生化分析仪分别以比色法及酶法检测ALT、AST、T-Bil及Cr。将枸橼酸钠抗凝全血在室温下以3 000×g离心10 min取血浆，用TOP700全自动凝血分析仪以凝固法检测APTT、TT、Fib，免疫比浊法检测FDP、DD，采用发色底物法检测AT。用CFMS LEPU-8800血栓弹力图仪严格按照仪器使用说明书操作，在1 h 内完成检测，记录R、K、Angle和MA值。用YKCA-2凝血和血小板功能分析仪严格按照仪器使用说明书操作，在1 h内完成检测，记录ACT、CR、PF和TP值。

2 结果

2.1基线资料的比较 见表1。血小板减少组和血小板未减少组患者性别、年龄、CRP、ALT、AST、T-Bil、Cr、APACHEⅡ评分、ICU病死率、PT、APTT、R值差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 血小板减少组和血小板未减少组的基线资料

与血小板未减少组比较，血小板减少组患者的ICU住院时间、TT延长(P<0.05)，WBC、Fib、AT、K、Angle、MA降低(P<0.05)，FDP、DD升高(P<0.05)，CI值负向延长(P<0.05)。

2.2凝血和血小板功能分析仪的参数比较 见表2。与对照组比较，血小板未减少组患者的ACT延长，CR、PF升高(P<0.05)；血小板减少组患者的ACT、TP延长(P<0.05)，PF降低(P<0.05)。与血小板未减少组比较，血小板减少组患者的ACT、TP延长(P<0.05)，CR、PF降低(P<0.05)。

表2 凝血和血小板功能分析仪参数的比较

2.3随机森林法筛选重症患者血小板减少相关变量 用随机森林算法对WBC、TT、Fib、FDP、DD、AT、R、K、Angle、MA、CI、ACT、CR、PF和TP值共15个变量进行分析，结果显示TP(P<0.01)、MA(P<0.05)是重症患者血小板减少的重要风险因素。

2.4凝血和血小板功能分析仪参数与血小板计数、TEG参数的相关性分析 见表3。Spearman分析显示，患者入ICU时TP与K、Angle、MA、CI和血小板计数均具有相关性(P<0.05)。

表3 凝血和血小板功能分析仪参数与血小板计数、TEG参数的相关性分析

2.5ROC曲线分析 将TP纳入ROC曲线分析，见图2，TP诊断血小板减少的ROC曲线下面积(AUCROC)为0.88(95%CI：0.776～0.991)(P<0.05)；当TP截断值为564.0 s时，其敏感性和特异性分别为86%、91%。

图2 TP诊断血小板减少的ROC曲线

3 讨论

YKCA-2凝血和血小板功能分析仪能准确反映凝血因子和血小板的功能，综合评定血液凝固的全过程及凝血因子与血小板的相互作用[13-14]。与TEG相比，凝血和血小板功能分析仪评价血小板功能时受纤维蛋白原的干扰小，准确性更高[6,15]。

本研究显示两组患者的ICU病死率差异无统计学意义(P>0.05)，是及时评估入组患者血小板功能，并对血小板功能障碍者进行早期干预的结果[16]。本研究中血小板减少组患者的ICU住院时间延长， 与既往Zhou等[17]研究报道一致。TEG结果显示，血小板减少组患者的K值较非血小板减少组明显延长，Angle、MA值明显降低，CI值明显负向减低，说明血小板减少的重症患者血小板和纤维蛋白原功能均减弱，总体呈低凝状态。凝血和血小板功能分析仪显示血小板减少组患者的CR值明显降低，提示血小板减少的重症患者纤维蛋白形成能力减弱，这与TEG的K时间延长和Angle降低相一致。血小板减少组患者的ACT值比非血小板减少组明显延长，而TEG的R值无差异，这可能与激活血液凝固的刺激剂不同有关。与血小板未减少组相比，血小板减少组患者的TP值明显延长。相关性分析提示TP与血小板计数和MA具有中等强度的相关性，表明TP能够较好反映血小板数量和功能。但TP与血小板计数和MA并未达到强相关，这与凝血和血小板功能分析仪与TEG的检测原理不同有关。虽然同为黏弹力试验，TEG的MA易受到低纤维蛋白原的影响，导致凝血和血小板功能分析仪评价血小板功能的特异性优于TEG[18]。通过随机森林筛选变量显示TP、MA都是重症患者血小板减少的主要危险因素。ROC显示TP诊断血小板减少的曲线下面积为0.88，敏感性为86%，特异性为91%，预测价值较高，说明TP可用于评价重症患者的血小板功能，特别是TP>564.0 s时需注意出血风险。使用高岭土试剂时，凝血和血小板功能分析仪的凝血曲线不能提供参数PF，此时可以使用TP判断血小板功能。

综上所述，达峰时间能够评估重症患者的血小板功能。本研究的不足之处在于病例数偏少，且为单中心回顾性研究，多中心队列研究验证本研究结论是下一步研究方向。