PBL/CBL/RISE三联教学法在产科教学中的意义

柴红霞 雍瑞欣 张艳 侯春霞 妥薇薇 陈丹丹

在医学院校的临床教学中，医学生的见习及实习阶段存在很多问题需要我们解决，我们临床教师应该足够重视，落实带教责任，把握教学重点，丰富教学方法，提高临床教学质量。随着社会的变革，医学教学迅速发展，传统的教授方法不能满足当前社会的需求，临床教学中出现理论教学与临床实践严重脱节的现象[1-2]。以往所说的以讲课导向的教学法（lecturebased learning，LBL），也叫“填鸭式”教学，以教师讲课为中心，大班灌输式讲授占据课堂全部，学生处于被动灌输的地位，忽视了对学生创造性思维的培养[3-4]。也是当前仍然应用较为广泛的一种教学法。其有定型的成熟的范式，比如备课及讲课、教案讲稿要求、相关条件要求、基本做法、相适应的考试评价方法等。这种教学法使得学生学习被动，无法独立思考，不能对知识的灵活运用[5]。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是以问题为主导（尤其是医学教学），将学生作为主体，以小组为单位进行讨论、交流，围绕某一问题或者专题进行深入研究，寻找问题的答案或者方法[6-7]。以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）是以病例为基础的教学法，以学生为主体，典型病案讨论为内容，将理论与实践相结合，让学生通过模拟医师就诊过程，对疾病的诊治有充分的了解[8-9]。以文献为导向的教学法（referenceinduced self-education，RISE）是教师提出基本问题或分析方向，推荐专业网站、经典文献、参考书目等，让学生在文献的引导下主动找出答案、解决问题的方法[10-11]。如果将PBL/CBL/RISE 三种教学法联合在一起，够激发学生求知的内在动力及学习的兴趣，学习就会积极主动，且轻松而有成效，在医学教学中如果能接触到大量临床病例，教师引导提出问题，并通过文献等相关资料自行获取答案，对学生来说将会取得事半功倍的效果[12]。兰州大学第一医院产科应用PBL/CBL/RISE 三联教学法应用在产科教学中，获得非常满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2021 年5—12 月在兰州大学第一医院产科实习的临床5 年制本科学生60 名作为研究对象，应用随机数字表法分为两组，每组各30 名，其中对照组中16 名男性，14 名女性，年龄21～23 岁，平均（21.7±1.4）岁；研究组中15 名男性，15 名女性，年龄21～23 岁，平均（21.9±1.1）岁。所有入组同学均自愿参加本项研究，并签署知情同意书，并完成一学期的教学课程。两组实习同学一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。两组同学授课教师为同一批教师。

1.2 方法

对照组所有的实习同学应用LBL 教学法，带教老师根据实习大纲要求，在教学查房后进行理论知识总结、相关PPT 演示、实践技能指导等常规教学，学生是听的主体。研究组所有的实习同学应用 PBL/CBL/RISE 三联教学法。具体步骤：（1）带教老师制定相关的教学计划及完成目标、在临床教学查房前将具体内容集中理论授课，给同学们模拟演示操作，在操作的过程中逐一讲解疾病的流行病学特点、诊疗原则、操作技能等，引出相关联典型案例；（2）将同学们分为6 个小组，每组5 名学生，小组成员抽取病案中的不同角色，并对角色资料分析并讨论，同时引导同学查找该病案的相关文献和最新指南；（3）次日在带教老师指导下对该病例进行分组情景模拟，同学们观摩，演绎过程由指导老师提出问题，学生们参与讨论，让学生发挥主观能动性。如果有不同观点时，带教老师给予积极引导，并对讨论内容的方向和深度加以诱导分析，以便充分调动学生的积极性。（4）在演示结束后带教老师及同学点评，总结该病案的特点并进行系统归纳，在科室每周业务学习培训会上进行该病历分析汇报，讨论和交流，指导老师最后提炼总结，最终把理论知识和临床实践真正结合起来。

1.3 观察指标

1.3.1 理论及实践技能考试（客观评价）

两组实习同学均参加理论、文献阅读、病例分析及临床实践能力相关考试。其中理论考试内容包括选择题、名词解释、简答题及病例分析题，其中选择题20分、名词解释20 分、简答题30 分及病例分析题30 分，总计100 分。题目从兰州大学第一医院产科教研室题库中抽取（难度系数基本一致，由同一老师抽题及改卷）；文献阅读、病例分析及临床实践能力考试包括文献查阅、病史采集、临床诊断、鉴别诊断、治疗计划、预后判断、医患沟通、服务态度等多个方面，均为100分制。由两名非带教老师进行考核并打分，取两名老师所打分数的平均分为最后得分。分数越高表示成绩越好。

1.3.2 问卷调查（主观评价）

实习结束，参照教师课堂教学质量评价问卷评分标准，制定问卷调查表[13]，结合国家临床实习医师规范化培训必须达标要求[14]，以问卷调查表的形式对两组实习学生进行主观评估，问卷内容有：知识点掌握、学习积极性及主动性、分析解决问题能力、归纳总结能力、检索文献能力、临床综合思维能力，与患者沟通交流能力及对教学法满意度8 项，各项分值0～100 分，最终取平均值。分数90 分以上认定非常满意，分数70～90分认定一般满意，分数40～70 分认定不满意，不足40分认定非常不满意。

1.4 统计学方法

所有数据利用SPSS 26.0 统计学软件分析、处理，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试成绩

考试成绩按照百分制计。对照组理论平均成绩（92.97±2.75）分，研究组理论平均成绩为（94.23±2.31）分，两组学生在理论考试成绩方面比较，差异无统计学意义（t=1.931，P=0.058），见表1。

2.2 文献阅读、病例分析及临床实践能力考试

与对照组相比，研究组在文献阅读、病例分析及临床实践能力成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组综合考核成绩对比（分，）

表1 两组综合考核成绩对比（分，）

2.3 问卷调查结果

发放调查问卷60 份，全部收回。与对照组相比，研究组在知识点掌握、学习主动性及积极性、分析解决问题能力、归纳总结能力、临床思维能力及对教学法满意度等方面均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在语言沟通交流能力和文献检索能力方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组、对照组学生对不同教学法的教学质量评价

表2 （续）

3 讨论

产科是所有医学中比较重要的一门学科，是外科学的一部分，是临床医学的主干课程之一，独立性强，涉及面广，是临床医学、基础医学、预防医学、麻醉学、影像学等专业的必修课程，理论知识极其丰富，内容覆盖面广，其技术性、实践性、操作性较强，掌握起来具有一定难度。传统的教学方法严重阻碍着产科学的发展。因此，转变教育观念，开展教学改革，实现教学做一体，更多关注医学生的临床思维能力与实践能力的培养，提高学生对课程学习的积极性与主动性势在必行。实习是教学计划的重要部分，是将所学的理论知识与实践结合起来，培养具有创新精神、高能性的医生，是培养医学生成长为合格产科医师必不可少的过程，也是培养学生理论结合实践解决实际问题的第二课堂。另外，在当前医改形势下，需要培养出顺应时代要求的合格产科医师，这就要求我们临床教师必须转变传统教学法。

传统教学法是“教师主体”，教师是绝对权威，教师在讲课中仅注重知识量的传播，自有一套完整的课堂教学法，部分教师为完成教学任务满堂灌，这种“灌输式”教学方式学生易产生倦怠心理[15]。这种教育理论突出了教师的权威地位，强调教师对学生学习活动的控制和学生对教师的服从，完全限制了学生自我发挥的空间，学生在学习中没有个人的体验，仅仅被动的接受，久而久之，学生对老师产生思想上的依赖，因此，该教学法缺乏对学生独立思考和解决问题能力的培养，完全忽视了学生个体的主动发展，这有悖于现今社会创新型人才的培养。此外，传统教学法的各学科界限分明，学科间的横向联系较少，不利于学生综合知识能力的培养[16]。对于主动学习能力、自学能力以及理解能力均较强的高素质的学生群体，传统教学法明显的束缚了学生创造力及实践能力的发挥[17]。在本研究中，PBL/CBL/RISE 三联教学法顺应时代的发展要求，在教学工作中，以学生为主体，从“要我学”转变为“我要学”，并在可控环境中下模拟现实。选择典型病案，学生通过查找资料、文献和讨论来提出问题并思考问题，通过模拟医师诊治的推理过程，运用演绎、假设、推理的方法对患者进行诊治，培养学生自主解决问题的能力及自学能力，激发学生的探索兴趣，训练学生的探索创新能力，使学生由依赖型转变为探索型，提高学生的团队协作能力和沟通能力[18-19]，适应当今社会对创新型人才及综合性素质人才的需求。

通过研究，在产科教学中，两组实习同学的理论成绩相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因：理论考试从试题选择、教师授课内容等均是围绕着教学大纲进行，很少涉及临床操作及临床病例诊疗思路等，绝大多数是凭借同学们死记硬背的功夫获得的成绩。可见仅仅理论考试成绩不能反应PBL/CBL/RISE 三联教学法的优势。面对复杂多变的临床疾病，同学们不能横向纵向思考，不擅于将理论知识应用到实践中，不利于学生综合知识能力的培养。这有悖于现今社会培养创新型人才的目标。在文献阅读、病例分析及临床实践能力的测试中，研究组有明显的优势，测评成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。问卷调查结果显示：学生对PBL/CBL/RISE 三联教学法评价高，满意度高，因为三联教学法进一步强化了学生对理论的知识记忆、激发学生的学习兴趣，提高了学习主动性、同时也锻炼了语言交流能力、培养了良好的职业素养和团队合作的精神。通过带教老师的的问题式引导，提高了同学们信息素养，培养学生信息意识，掌握文献检索、资料查询的基本方法，并能够熟练、准确、快捷地从检索系统中获取所需的文献信息，拓宽了临床诊疗思路，锻炼了学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，大大提高了学生对所学知识的运用能力，切实培养了时代呼唤的医学人才。