不同深度温针灸联合平衡火罐治疗膝骨关节炎的临床疗效及对患者Toll样受体4/核因子-κB信号通路的影响

姚伟伟 田乃佳 李新艳 郭 政

(1.首都医科大学附属友谊医院中医科，北京 100050；2.中国人民解放军战略支援部队特色医学中心中医科，北京 100101；3.北京市通州区新华街道社区卫生服务中心，北京 100050)

膝骨关节炎是以膝关节软骨破坏、关节边缘骨反应性增生为主要病理特征的慢性关节疾病，可引起膝关节疼痛、肿胀、功能障碍，致残率较高[1]。临床治疗膝骨关节炎的方法多种多样，其中西医多以关节腔药物注射及口服非甾体抗炎类、保护软骨类等药物治疗，可暂时缓解临床症状，但存在一定不良反应，临床应用较为受限[2]。而中医疗法遵从整体治疗的原则，在骨科疾病治疗中更具优势。膝骨关节炎属中医学“骨痹”范畴，与长期劳损，正气不足，复外感风寒湿邪有关，应以活血通络、通痹止痛为主要治法[3-4]。平衡火罐是具有整体调节作用的治法，可通过疏通经络，促进气血运行，发挥温经活血作用[5]。此外，温针灸亦是具有活血通络、温经散寒作用的中医疗法，在膝骨关节炎治疗中应用较为广泛，但其治疗效果易受进针深度的影响[6]。在既往临床研究基础上，本研究分别采用深、浅2种温针灸深度联合平衡火罐对膝骨关节炎患者实施治疗，观察临床疗效，并进一步从细胞因子、炎症因子及Toll样受体4(TLR4)/核因子-κB(NF-κB)信号通路等方面进行比较分析，以期为临床治疗提供更多数据参考，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2020年10月首都医科大学附属友谊医院中医科门诊膝骨关节炎患者92例作为研究对象，按照随机数字表法分为2组，每组46例。治疗组年龄46～75岁，病程1～8年，体质量指数(BMI)19.0～25.8；对照组年龄47～77岁，病程1～8年，BMI 19.4～26.2。2组性别、年龄、病程、患病部位、骨关节炎Kellgren-Lawrence(K-L)分级、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[7]诊断标准。①近1个月存在反复膝关节疼痛、活动不利、动作牵强、腰膝酸痛等临床表现，活动膝关节时有明显骨摩音或骨摩擦感，气候变化加重，反复缠绵不愈；②膝关节X线摄片检查可见骨赘形成。

1.2.2 纳入标准 ①均符合上述诊断标准，结合临床表现、X线摄片等临床检查确诊；②均为单侧患病；③晨僵时间≤30 min；④认知、沟通能力、精神状态正常，可有效配合临床治疗与检查；⑤来院就诊前均无相关治疗史；⑥年龄>18岁；⑦均知情本研究并签署同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(批准文号：LL2019001120)。

1.2.3 排除标准 ①膝关节畸形严重；②既往膝关节手术史；③合并骨性强直等其他骨性疾病；④膝关节肿瘤；⑤合并严重心脑血管疾病；⑥凝血、免疫功能障碍；⑦缺乏自主生活能力；⑧恶性肿瘤；⑨对本研究所用治疗方案存在使用禁忌证或不耐受。

1.2.4 剔除标准 ①自行退出研究者；②资料不全，影响观察指标评价者。

1.3 治疗方法 2组均行平衡火罐治疗。操作方法：患者取俯卧位，于腰背部两侧沿膀胱经及督脉行闪罐治疗，反复3个来回；然后于腰背部涂抹石蜡油，行抖罐、摇罐治疗各3次，并于膀胱经1/2线处留罐约10 min。每3 d治疗1次。

1.3.1 治疗组 予深温针灸。取穴：患侧内膝眼、外膝眼、足三里。操作方法：患者取坐位，屈曲膝关节呈90°，常规穴位消毒，选用0.35 mm×60 mm一次性无菌针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司)，以弹针法进针，进针深度40～45 mm，施以提插捻转平补平泻手法得气后，于针尾插上2 cm清艾段，点燃艾段下段，艾段燃尽后去除灰烬，共2壮后起针，约30 min。注意艾段需与皮肤保持约3 cm距离，避免烫伤，必要时可用硬纸片隔垫。每日1次，10 d为1个疗程，2个疗程间间隔2 d，治疗3个疗程。

1.3.2 对照组 予浅温针灸。针具的选择、针刺穴位、体位、进针方法、疗程同治疗组，进针深度为25～30 mm。

1.4 观察指标及方法 ①症状评分。分别于治疗前和治疗1、3个疗程时对患者关节疼痛、活动不利、动作牵强、腰膝酸痛4项症状进行评分，均根据症状无、轻、中、重分别记作0、2、4、6分。②膝关节功能。分别于治疗前和治疗1、3个疗程时采用Lysholm膝关节功能康复量表(LKSS)[8]评估患者膝关节功能变化。总分0～100分，评分越高膝关节功能越好。③McGill疼痛问卷(MPQ)[9]评分。分别于治疗前和治疗1、3个疗程时以MPQ评估疼痛感变化情况，总分0～30分，评分越高疼痛感越强。④实验室检查。分别于治疗前和治疗1、3个疗程时采集患者晨起空腹外周静脉血约8 mL(2份)，以全自动生化分析仪(型号：AU2700，日本奥林巴斯)实施测定。细胞因子及炎症因子：取其中1份血标本，室温下自然凝固10～20 min，以3000 r/min离心20 min，取上层血清，用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定转化生长因子β(TGF-β)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、纤维细胞生长因子-2(FGF-2)及白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)水平。TLR4/NF-κB信号通路相关蛋白：另1份血标本置于EDTA抗凝管中，以3000 r/min离心15 min，弃去上清液，将剩余部分加入RIPA裂解液提取蛋白，以Western blot法测定TLR4、NF-κB蛋白表达。

1.5 疗效标准 临床控制：膝关节疼痛消失，受累关节活动自如；显效：膝关节疼痛显著缓解，偶有轻微疼痛或活动受限；有效：膝关节疼痛有所缓解，但仍存在疼痛、活动受限；无效：膝关节疼痛、受累关节活动均无改善[10]。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率89.13%(41/46)，对照组总有效率71.74%(33/46)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后症状评分比较 2组治疗前症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗1、3个疗程后症状评分均显著下降，且治疗组低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后症状评分比较 分，

2.3 2组治疗前后 LKSS、MPQ评分比较 2组治疗前LKSS、MPQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗1、3个疗程后LKSS评分均明显升高，MPQ评分均显著下降，且治疗组LKSS评分高于对照组同期，MPQ评分低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后 LKSS、MPQ评分比较 分，

2.4 2组治疗前后血清细胞因子水平比较 2组治疗前TGF-β、IGF-1、FGF-2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗1、3个疗程后TGF-β、IGF-1、FGF-2水平均明显升高(P<0.05)，且治疗组均高于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清细胞因子水平比较

2.5 2组治疗前后炎症因子水平比较 2组治疗前IL-1β、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗1、3个疗程后IL-1β、IL-6水平均明显降低，且治疗组均低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后炎症因子水平比较

2.6 2组治疗前后TLR/NF-κB信号通路相关蛋白表达比较 2组治疗前TLR4、NF-κB蛋白表达比较差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗1、3个疗程后TLR4、NF-κB蛋白表达均明显下降，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组治疗前后TLR/NF-κB信号通路相关蛋白表达比较

3 讨论

研究发现，膝骨关节炎患者均伴有局部炎症介质浸润、渗出、关节内软骨磨损、滑膜过度增生等病理改变，采用西药口服治疗无法有效控制病变，且关节融合、关节清理等外科治疗具有创伤大、恢复时间长等不足，临床应用存在较多制约。

膝骨关节炎属中医学膝痹范畴。《素问》载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《严氏济生方》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”由此可见，肝肾亏虚，正气不足是膝骨关节炎发病的基础，风寒湿邪是其主要病因[11]。以温经通络、散寒止痛为治则。本研究采用的平衡火罐具有激发经气、疏通经络作用，选择腰背部治疗，经膀胱经、督脉传导良性刺激及火罐效应，进而调理全身脏腑气机，促进经脉气血运行，达到肝脾肾调和的目的[12]。而温针灸是将毫针针刺与艾条灸相结合的疗法，留针期间进行艾灸可使热能通过针体导入腧穴[13]。其中针灸内膝眼、外膝眼可疏通经络，明显缓解疼痛，针灸足三里可健脾养胃，温阳益气，增强温经散寒、活血祛瘀、通络止痛的作用，符合“寒者热之”的治疗原则，适用于膝骨关节炎[14]。

本研究对不同深度温针灸的效果观察显示，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，治疗1、3个疗程后症状评分和MPQ评分均低于对照组同期(P<0.05)，LKSS评分高于对照组同期(P<0.05)。表明深刺在缓解患者临床症状、缓解局部疼痛感、提升膝关节功能方面效果更为显著，临床疗效较高。膝关节动静脉网位于膝眼浅层，对该部位进行温针灸可促进局部血液循环[15]，浅温针灸进针深度为25～30 mm，针体尚未到达关节腔，艾绒燃烧产生的温热之气难以透达膝关节深部，进而影响治疗效果。而深温针灸进针深度为40～45 mm，可使针体到达病所，通过热能传导促进深层代谢产物排出，改善髌骨腔微循环及新陈代谢，增强膝关节组织对增生刺激的耐受性，缓解局部症状，提高膝关节功能[16]。同时配合平衡火罐治疗还可促进机体血液循环，增强温经散寒、活血止痛作用[17]。

近年来，相关细胞因子、炎症因子、信号通路在膝骨关节炎发生发展中的作用已受到临床广泛关注，是评估临床治疗效果的客观指标，故本研究围绕上述方向作进一步比较分析，以全面评估温针灸深度对治疗效果的影响及相关机制。研究表明，膝骨关节炎患者均存在软骨细胞凋亡现象，其中TGF-β是维持关节软骨正常状态的必需因子，具有促进软骨损伤修复的作用，其水平降低是膝骨关节炎发病的根源之一[18]。此外，IGF-1、FGF-2是刺激成骨细胞、成软骨细胞增殖、分化的重要因子，具有保护软骨、延缓软骨退行性病变的作用，但其在膝骨关节炎患者血清中呈低表达状态，可影响病情控制[19-20]。IL-1β、IL-6是反映机体炎性反应程度的炎症因子，可共同促进软骨吸收，加重膝关节软骨损伤[21]。本研究血清学检查结果显示，治疗1、3个疗程后，治疗组血清TGF-β、IGF-1、FGF-2水平高于对照组同期(P<0.05)，血清IL-1β、IL-6水平低于对照组同期(P<0.05)。由此可见，深温针灸配合平衡火罐治疗更能减轻患者炎性反应，加快软骨组织修复。深温针灸可使针体直达病灶，借助艾灸温热效应持久激发经络之气，进而促进局部炎症物质吸收，减轻周围软骨组织损伤，提高软骨修复力[22]。此外，平衡火罐亦可加快机体代谢，改善内分泌，根本性地调节关节内慢性无菌性炎症环境，控制疾病进展[23]。研究表明，TLR4/NF-κB信号通路是在各种细胞因子作用后广泛激活的信号传导通路，该通路病理性激活参与多种炎症和膝骨关节炎的发生发展，同时还可调节关节软骨细胞凋亡，介导关节软骨进展性细胞外基质的损伤和关节软骨降解等效应[24]。TLR4、NF-κB蛋白表达水平与软骨破坏程度密切相关，可诱发一系列炎症级联反应，加速关节软骨细胞凋亡[25]。本研究结果显示，治疗1、3个疗程后2组TLR4、NF-κB蛋白表达水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组同期(P<0.05)。由此分析，深温针灸配合平衡火罐治疗可能通过调控TLR4介导的信号传导通路抑制下游NF-κB蛋白表达，减少炎症细胞合成、分泌，缓解关节软骨细胞凋亡，减轻软骨破坏，进而达到控制病情进展、缓解临床症状的治疗目的。

综上所述，在平衡火罐基础上配合深温针灸治疗膝骨关节炎临床疗效显著，可通过调控TLR/NF-κB信号通路相关蛋白表达、减轻炎性反应、促进软骨组织修复等多方面作用控制病情进展，缓解临床症状，具有较高的临床应用价值。此外，临床实际应用时应严格把控深温针灸进针深度，确保针体置入关节腔的同时，避免进针过深引起不必要的损伤，保证整体治疗效果。