针刺+刺络拔罐联合威伐光照射治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效观察※

谢素春 国海超 毛玉璇 陈保延 牛 哲 张慧婷 田 赞 王艳君

(1.河北省邢台市人民医院针灸理疗科，河北 邢台 054000；2.河北省邢台市中医院皮肤科，河北 邢台 054000；3.河北中医学院第一附属医院针灸科，河北 石家庄 050011；4.河北省中医院皮肤科，河北 石家庄 050011；5.河北省中医院针灸科，河北 石家庄 050011)

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)指带状疱疹皮损处愈合后持续1个月或更长时间的疼痛，属于一种慢性神经性疼痛综合征[1]。临床主要表现为皮疹侵犯外周神经部位的持续或阵发性灼烧、刺痛、瘙痒、感觉异常、痛觉过敏等，持续时间长，影响患者日常工作生活，不仅降低患者睡眠质量，同时对其精神状态也造成不良影响，导致患者代谢紊乱，引发抑郁和焦虑[2]。流行病学调查显示，带状疱疹的年发病率约为3‰～5‰，其中约有9%～34%的患者会发展成PHN，发病率和患病率会随着年龄的增长而呈现出上升趋势[3]。目前，西医治疗PHN主要使用阿片类镇痛药和三环类抗抑郁药，虽然可以在一定程度上缓解疼痛，但部分患者无法完全治愈，长期用药还会导致各种不良反应，如头晕、恶心等胃肠道反应，影响患者预后。因此，积极有效地治疗带状疱疹造成的疼痛显得尤为迫切和重要。中医学将PHN归属于“蛇丹愈后痛”范畴，针刺和刺络拔罐可直接作用于患者皮肤和神经，发挥活血清热、通络止痛之功，能迅速达到消炎镇痛的治疗目的，促进神经传导和修复，临床疗效理想。本研究采用针刺+刺络拔罐联合威伐光照射治疗PHN患者32例，并与威伐光照射联合常规西药治疗PHN患者32例对照，观察疗效及对疼痛程度和睡眠质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2022年3月河北省邢台市人民医院针灸理疗科(32例)及河北省中医院针灸科(32例)门诊就诊的PHN患者64例，按照随机数字表法分为2组。治疗组32例，男20例，女12例；年龄48～67岁，平均(56.27±5.31)岁；病程5.4～9.8个月，平均(7.26±1.50)个月。对照组32例，男16例，女16例；年龄47～62岁，平均(56.17±4.23)岁；病程5～9.5个月，平均(7.17±1.61)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[1]及《临床诊疗指南：疼痛学分册》[4]带状疱疹后神经痛的诊断标准：①带状分布红斑、水疱病史；②皮疹退后疼痛持续在4周以上；③疼痛区域与神经支配区域相符，不超过中线；④多为针刺样、烧灼样、刀割样疼痛，伴或不伴蚁行感、瘙痒感。

中医诊断标准参照《蛇串疮中医诊疗指南(2014年修订版)》[5]，①红斑、水疱消退后局部仍持续疼痛超过4周，疼痛视觉模拟评分(VAS)均>3分；②舌黯红、或黯紫、或边有瘀点，舌下脉络迂曲扩张；③脉弦涩、或细；④伴或不伴胸胁部胀闷不适，善太息。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述西医及中医诊断标准；②年龄18～80岁；③可配合完成治疗；④对本研究治疗过程知情同意，并签署知情同意书；⑤本研究经河北省中医院医学伦理委员会审议通过(伦理批号：HBZY2020-KY-064-01)。

1.2.3 排除标准 ①患有严重心、肺、肝、肾、神经系统疾病者；②对本研究药物过敏、患循环系统功能障碍或精神疾患者；③哺乳期、妊娠期患者；④光疗禁忌证、光过敏、光敏性皮炎患者；⑤中断或违背治疗方案的患者；⑥既往有晕针、晕血病史。

1.2.4 剔除及脱落标准 ①治疗期间出现意外反应，不宜继续治疗者；②治疗期间病情变化，无法坚持治疗者；③治疗效果不佳，放弃治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予威伐光照射联合常规西药治疗。采用Hydrosun 750型威伐光治疗仪(德国海德森公司)，调整波长为0.50～1.5 μm，功率600～700 W，威伐光探头距离患者皮损部位40～60 cm，使患者局部皮肤有温热舒适感觉，如有烧灼感则适当调整照射距离。每日1次，每次照射治疗20 min。布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089)0.3 g，每日2次口服；甲钴胺片(河北华荣制药有限公司，国药准字H20050167)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 予针刺+刺络拔罐联合威伐光照射治疗。首先进行针刺治疗，取穴：百会、神庭、神门(双)、三阴交(双)、太冲(双)、中脘、天枢(双)、关元、血海(双)、足三里(双)。操作方法：患者仰卧位，充分暴露施针部位，皮肤常规消毒，采用0.25 mm×40 mm一次性华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，先针刺中脘、关元、天枢，再针刺神门、血海、足三里、三阴交、太冲，直刺进针，深度约25～40 mm，最后针刺百会、神庭，斜刺30°进针，深度15 mm，得气后行平补平泻手法，留针30 min。起针后进行局部刺络拔罐疗法，皮损局部酒精消毒，以无菌注射针头散刺皮损局部使其出血，出血量以微微点状出血为度，出血量不宜过大，选用大小适合的火罐，用闪火法将罐拔于点刺区域内，一般留罐5～10 min，起罐后用消毒棉签擦净罐内及皮损局部的组织液及血液。最后以威伐光照射皮损部位，方法同1.3.1。针刺与拔罐均隔日治疗1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①2组治疗前后采用疼痛VAS[6]评价PHN的疼痛程度。0分表示无疼痛感，10分表示程度最大的疼痛感，患者根据疼痛感自行进行评分，总分为0～10分。②2组治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[7]评估睡眠质量。PSQI包括7个因子，分别为睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、白天功能紊乱。由于本临床研究不使用促进睡眠药物，故不将因子6纳入计分条目。每个因子记0～3分，总分为0～18分，评分越高代表睡眠质量越差。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]。痊愈：治疗后疼痛完全消除，皮肤感觉正常；显效：治疗后疼痛VAS降低4～6分；有效：治疗后疼痛VAS降低<4分；无效：治疗后疼痛未减轻或加重。

2 结果

2.1 2组治疗前后疼痛VAS比较 2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS比较 分，

2.2 2组治疗前后PSQI评分比较 2组治疗后PSQI各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后PSQI评分比较 分，

2.3 2组临床疗效比较 治疗组总有效率93.75%(30/32)，对照组总有效率84.37%(27/32)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例

2.4 2组不良反应 2组在治疗中及治疗后都没有出现明显的不良反应。

3 讨论

PHN是潜伏在脊髓背根神经节的水痘-带状疱疹病毒因免疫力低下、劳累、情绪紧张等因素激活引起局部皮肤出现水疱、疼痛等症状，在水疱结痂脱落以后疼痛超过12周的临床表现症状则定义为PHN[9]。随着老龄化社会的到来，本病的发病率呈现出逐年增长的趋势，据相关流行病调查显示，9%～34%的带状疱疹患者因延误最佳诊治时间和未给予适当的抗病毒和营养神经治疗而最终发展成PHN[3]。本临床研究对照组采用威伐光照射联合常规西药治疗。布洛芬作为临床常用的芳基丙酸类非甾体抗炎药，对于致病因子前列腺素的合成具有较强的抑制作用，继而发挥其解热、镇痛及抗炎的作用。由于本病的疼痛是由于神经损伤造成的，故临床多采用营养神经的甲钴胺片。甲钴胺属于维生素类药物，参与体内生物代谢的重要内源性辅酶B12，可促进叶酸的利用和核酸代谢，促进轴突运输功能和轴突再生，使延迟的神经突触传递和神经递质减少恢复正常，抑制神经退变[9]。威伐光是把卤素光源产生的光经过威阀(WIRA)系统过滤，易对皮肤产生热效应的光被大幅滤掉，保留一种患者能够耐受且极具治疗价值的高能量光波。威伐光波长为400～2500 nm，功率750 W，光能强，穿透深度10 cm左右，可作用于皮肤表面疱疹，具有促进伤口愈合、止痛、消炎消肿的作用。威伐光还包含了大部分的红外光波段和部分可见光的波段，穿透人体时可释放人体不同组织所敏感并能利用的生物能量，能够减少5-羟色胺等疼痛介质的释放，抑制交感神经兴奋性，修复受伤组织和调节人体免疫功能，多用于疼痛性疾病的治疗[10]。威伐光照射能够改善局部血液循环，增强白细胞吞噬作用，对局部皮损起到镇痛、消肿、消炎的作用，促进细胞新陈代谢，加速机体溃疡的愈合，还能抑制神经的兴奋性，帮助受损神经再生，疗效显著[11-12]。该理疗疗法安全可靠，无副作用，是治疗PHN安全有效的辅助方法。

PHN属中医学“蛇丹愈后痛”范畴[13]，《证治准绳·疡医》载：“绕腰生疮，累累如贯珠……亦名缠腰火丹。”其临床症状多如蛇形沿身体一侧缠腰而发，且疼痛剧烈经久不消，为临床治疗难题。多数医家认为其病机主要为素体亏虚，毒邪未尽，稽留毒邪应时而发，并乘机循入经络，瘀毒湿热夹杂，顽固难去，进而伤及脉络，使气血运行痹滞，或病程较长，日久伤及气血，导致络虚失于濡养，发为疼痛[14]。正如叶天士所言：“久痛必入络，络虚则痛。”《临证指南医案》载：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”《读医随笔》云:“大血犹舟也，津液水也，津液为火灼竭，则血行愈滞。”蛇串疮患者多因久病正气亏虚，无力祛邪外出，致使邪毒留恋经络，气血运行不畅，郁结不解，阻痹经络，不通则痛；或如《内经》云 “年过四十，阴气自半”“邪之所凑，其气必虚”。罹患PHN的患者多正气亏虚，阴血不足，或患病之初过用苦寒清热之品，致血衰气弱，气虚无力运血，肌肤经络失于濡养，不荣则通，临床中PHN患者多为虚实夹杂，虚瘀并存[15-16]。PHN是带状疱疹最常见的并发症，可在带状疱疹发病后持续3个月，甚至更长时间。疼痛的出现是由于带状疱疹发生时，体内的神经细胞受到了炎症因子的破坏，引起神经纤维病变，进而造成了神经疼痛的发生[17-18]。PHN以局部刺痛、灼痛，伴有瘙痒及感觉能力下降为主要临床表现。皮损愈合完全后，残存的水痘-带状疱疹病毒遗留在神经节中导致受损皮肤产生疼痛，PHN患者中，有20%患者会残留顽固性神经痛[19]。

点刺法是由古代的半刺、浮刺和毛刺发展而来[20]，《灵枢·官针》曰：“络刺者，刺小络之血脉也。”《素问·针解》言：“菀陈则除之者，出恶血也。”针对PHN患者余毒未解、毒瘀交结之标实，可通过无菌注射针点刺出血以排除瘀血，解毒通络[21]。拔罐法常与点刺放血疗法联合应用，拔罐具有一定强度的吸附力，可使局部组织高度充血，有温经通络、祛湿逐寒、行气活血、消肿止痛的治疗作用，点刺放血结合拔罐可达拔毒泻热、祛邪外出之功，使局部气血调和，脉络通畅，邪去正安，从而缓解患者的疼痛症状[22]。同时，现代研究显示，拔罐产生的温热效用可使局部血液循环加快，促进炎症因子代谢，缓解神经炎症水肿引起的疼痛[23]，点刺放血可使体内瘀毒排出体外，扩张点刺部位血管，促使免疫相关因子释放、疱疹消退及受损神经修复[24]。

PHN多由素体正虚不足，湿热、瘀毒内蕴而致，为本虚标实之证，故治疗尤重扶正祛邪。针刺疗法具有祛瘀行气、通络止痛、补益气血之功，临床治疗PHN疗效确切。临床针刺治疗PHN时，多选取足三里、三阴交、血海、太冲、中脘、关元、神门、百会、神庭等腧穴，其中足三里为阳明胃经合穴，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃互为表里，故针之可调和脾胃，扶助正气，使“正气存内，邪不可干”；三阴交为足三阴经交会穴，具有调节阴经的作用，针刺可达滋阴泻火解毒之功；血海为足太阴脾经腧穴，《会元针灸学》认为“血海者……通血之要路”，为通补兼施、养血活血之要穴，刺之可调和气血；太冲为足厥阴肝经井穴，可调理气机，通行经络瘀阻之气血；中脘、关元分别为胃之募穴、小肠之募穴，募穴是脏腑经气聚集于胸腹部之处，具有调和脏腑的作用，同时百会为三阳五会穴，归属督脉，居于头之巅顶，针刺可充养脑髓，调和阴阳，与中脘、关元相配合，可通调任督经气，促进全身气血运行；神庭为督脉腧穴，《素问·骨空论》言督脉“上额交巅上，入络脑”，故针刺神庭可起到补益脑髓、醒脑宁神之效；针刺心经原穴神门，可调补心神，安神定志。诸穴合用，共奏调气血、通经络、充脑髓、定神志之功，起到“通则不痛”“荣则不痛”的治疗目的。

本研究结果显示，2组治疗后疼痛VAS、PSQI各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。表明与西医常规治疗结合威伐光照射相比，针刺+刺络拔罐联合威伐光照射治疗PHN可以降低疼痛VAS、PSQI评分，能迅速减轻疼痛，提高患者生活质量，改善睡眠质量。

综上所述，针刺+刺络拔罐联合威伐光照射治疗可有效缓解PHN患者的神经痛，改善睡眠质量，提高生活质量，且方法安全，简单易行，具有一定优势。本研究尚存在一定的局限性，如观察病例较少，未对不同中医证型PHN患者进行充分研究，也未开展多中心研究，在机制探索方面尚显不足。今后应开展多中心研究，扩大观察样本量，增加PHN中医分型研究，并进行机制探索，为针刺+刺络拔罐联合威伐光照射治疗PHN提供临床研究证据。