温肾通瘀方治疗心肾阳虚兼血瘀证冠心病稳定型心绞痛临床研究

袁 齐 赵 萍 冯家银△

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院中医部名医堂, 湖北 恩施 445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院中医部治未病科，湖北 恩施 445000)

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指高血脂、糖尿病等各种因素引起的冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉管腔狭窄、堵塞或痉挛而引发的心肌缺血、缺氧性坏死，是临床最常见的心脏疾病，若不及时治疗具有较高的死亡率[1]。冠心病类型较多，稳定型心绞痛较为常见，是在冠状动脉管腔狭窄或痉挛的基础上出现，因冠状动脉血流量下降导致缺血性心绞痛。冠心病稳定型心绞痛病情进展可能导致不稳定型心绞痛，甚至急性心肌梗死，进一步增加死亡风险。因此，积极有效地治疗冠心病稳定型心绞痛对改善预后，提高患者生活质量具有重要意义[2]。西医治疗以对症支持治疗为主，用药主要有抗血小板聚集类、硝酸酯类、β受体阻滞剂等药物[3]。根据冠心病稳定型心绞痛的临床症状及体征，可将其归属于中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，辨证论治是中医治疗冠心病的主要原则[4]。报道称，心肾阳虚兼血瘀证是冠心病的常见证型，病机为心肾阳虚，心失温养，推动无力，心脉瘀阻，瘀血水饮阻滞血脉，为本虚标实证，心肾阳虚为本，瘀血水饮为标[5]。治以温肾补阳、活血化瘀为原则。本研究在《伤寒论》名方附子汤的基础上加减自拟温肾通瘀方治疗心肾阳虚兼血瘀证冠心病稳定型心绞痛60例，并与西医常规治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年1月湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院中医部名医堂心肾阳虚兼血瘀型冠心病稳定型心绞痛患者120例，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男38例，女22例；年龄56～76岁，平均(65.13±5.49)岁；病程2～7年，平均(3.87±0.57)年；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[6]：Ⅱ级34例，Ⅲ级26例。对照组60例，男35例，女25例；年龄53～77岁，平均(65.80±5.28)岁；病程2～7年，平均(3.76±0.58)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级37例，Ⅲ级23例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[6]中的诊断标准。中医辨证标准：依据《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[7]，辨证为心肾阳虚兼血瘀证。主症：胸闷，胸痛，遇寒加重；次症：腰酸乏力，畏寒肢冷，下肢水肿，面色苍白，心悸怔忡；舌脉：舌质淡或紫黯，或舌体有瘀点瘀斑，脉沉细。

1.2.2 纳入标准 符合中、西医诊断标准；年龄40～80岁；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；患者对治疗方案知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不稳定型心绞痛、心肌梗死、严重心力衰竭、重度心律失常等；心脏手术史；合并严重肝肾功能障碍者；合并急性卒中、恶性肿瘤等其他严重疾病者；过敏体质者；同时参与其他临床研究者。

1.2.4 脱落标准 未按本研究方案服药者；治疗期间病情严重恶化死亡者；自愿退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。嘱咐患者多休息，避免劳作及剧烈运动，合理作息、饮食。针对原发性疾病进行对症治疗，如合并糖尿病者给予降血糖药物，合并高血压者予降压药物。阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)20 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H10940039)20 mg，每日2次口服；治疗期间心绞痛发作则予硝酸甘油(北京益民药业有限公司，国药准字H11021022)1片，舌下含服。连续治疗4周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加温肾通瘀方。药物组成：附子、三七、干姜、肉桂各10 g，川芎、桂枝、当归各15 g，丹参30 g，甘草6 g。每日1剂，水煎2次取汁300 mL，真空包装，分2袋装，早、晚各1袋温服，连续服药4周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医证候评分 主症根据严重程度评分0、2、4、6分，次症根据严重程度评分0、1、2、3分，总分越高说明越严重[8]。

1.4.2 血清炎性因子 治疗前后抽取2组患者空腹肘静脉血，分离血清后保存于-80 ℃冰箱待检。采用酶联免疫吸附法(ELISA)(试剂盒购自上海司鼎生物科技有限公司)检测血清超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

1.4.3 心脏功能指标 治疗前后采用S2000超声诊断仪(德国西门子公司)对2组患者进行心脏彩超检查，检测左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)。

1.5 疗效标准

1.5.1 心电图疗效标准[8]显效：心电图基本恢复正常；有效：ST段降低趋势回升，超过0.05 mV，但不及正常水平，主要导联位置上倒置T波较前变浅超过25%，或T波由平坦变直立；无效：治疗前后心电图无明显变化；加重：ST段较治疗前降低>0.05 mV，或主要导联倒置T波加深(>25%)，或直立T波变平坦、平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。

1.5.2 中医证候疗效标准[8]显效：相关症状、体征显著改善，证候积分降低超过70%；有效：症状、体征改善，证候积分降低30%～70%；无效：症状、体征无明显改善，证候积分降低不足30%。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，2组中医证候各项评分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.2 2组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗后，2组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清炎症因子水平比较

2.3 2组治疗前后心功能指标比较 治疗后，2组LVEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组均高于对照组(P<0.05)，LVEDV、LVESV均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后心功能指标比较

2.4 2组中医证候疗效比较 治疗组中医证候总有效率90.00%(54/60)，对照组中医证候总有效率80.00%(48/60)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候疗效优于对照组。见表4。

表4 2组中医证候疗效比较 例

2.5 2组心电图疗效比较 治疗组心电图总有效率91.67%(55/60)，对照组心电图总有效率83.33%(50/60)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组心电图疗效优于对照组。见表5。

表5 2组心电图疗效比较 例

3 讨论

由于现代社会人们生活、工作方式的改变以及老龄化的到来，各类心血管疾病发病率呈现出逐年上升趋势，且患病年龄逐渐年轻化，已经成为危害社区居民生命健康的主要疾病。据报道，我国心血管病总病例约2.9亿，冠心病病例基数超过1100万[9]。冠心病不仅威胁患者生命健康，且因冠心病产生的住院费用也在快速上涨，增加家庭及社会的经济负担，如何防治冠心病已成为一项重要的社会公共卫生问题[10]。冠心病稳定型心绞痛多由劳力引起心肌缺血、缺氧，导致胸部不适，多合并心脏功能障碍，但未出现心肌坏死[11]，心绞痛通常持续数分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后症状消失。目前，该病以西医对症治疗为主，如给予阿司匹林抑制血小板聚集、阿托伐他汀调节血脂水平等，但较为局限，且长期用药可能产生不良反应[12]。

中医学虽无冠心病稳定型心绞痛的病名，但根据其临床表现可归属于“胸痹”“心痛”等范畴。《内经》最早有了与冠心病相吻合的描述，如《灵枢·五邪》记载“邪在心，则病在心痛”；《素问·痹论》记载“心痹者，脉不通……厥气上则恐”。现代中医学认为，冠心病稳定型心绞痛多与饮食不当、寒邪入侵、情志失调等因素有关，病机为心阴阳失调，气机郁滞、心脉失畅等虚实两方面，实为寒凝、血瘀等痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阳衰，肺、脾亏虚，心脉失于涵养[13]。《素问·生气通天论》记载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”冠心病患者多为中老年人，肾阳虚衰，损及心阳，导致心肾阳虚，血瘀水停[14]。有学者认为，胸痹实则为胸阳痹阻之证，首先表现为阳气亏虚，其次为心脉痹损，若心阳亏虚，可致温运血脉不畅，心脉痹阻，继而表现出胸闷、胸痛等症状[15]。《素问·脏气法时论》记载：“肾病者……虚则胸中痛。”肾阳为一身之阳，心阳、肾阳亏虚，君火不足，无力鼓动血液运行，引起心脉瘀滞，日久则发为胸痹、心痛。治宜温肾补阳，活血化瘀[16]。温肾通瘀方方中附子回阳救逆，补火助阳，为君药。肉桂补火助阳，温通经脉，桂枝通阳化气，干姜温中散寒，回阳通脉，共为臣药，与附子共同温补心肾之火之阳。川芎入心包经，行气活血，丹参疏通心脉，化除瘀阻，当归、三七活血化瘀，共为佐药。甘草调和诸药，为使药[17-18]。全方配伍严谨，共奏温肾补阳、活血化瘀之功，肾阳得复，心阳得畅，瘀阻得化，心脉得通。本研究结果显示，治疗后治疗组中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)，中医证候疗效及心电图疗效均优于对照组(P<0.05)。

血管内皮细胞损伤、炎性反应等病理机制均参与了冠状动脉粥样硬化引起的冠心病稳定型心绞痛的发生与发展。hs-CRP是较为敏感的炎症因子，发生各种全身炎性反应时其血清水平明显上升。IL-6是炎性反应过程的中枢性调节因子，在冠心病的血管损伤以及心肌缺血中发挥重要作用。TNF-α主要由巨噬细胞产生，是炎症与免疫反应的重要递质，作用于血管内皮细胞，诱发血管损伤、血栓形成，加重动脉粥样硬化。温肾通瘀方方中川芎的有效成分川芎哚可能通过TNF-α、缺氧诱导因子1(HIF-1)等信号通路降低炎症因子水平，减轻炎性反应[19]。本研究结果显示，治疗后治疗组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，说明温肾通瘀方具有降低炎性反应水平的作用。

冠心病稳定型心绞痛因心肌缺血导致胸部不适，多合并心脏功能障碍，心脏泵血功能降低。LVEF反映心室的射血功能，是较为常用的心脏功能评价指标；LVEDV、LVESV分别表示左心室在舒张末期、收缩末期容积的血容量，用以评价心脏舒张、收缩功能。现代药理学研究表明，附子能提升离体心脏、衰竭心脏的心肌收缩力，提高心输出量[20]；桂枝、甘草的混合萃取物对压力过负荷造成的心力衰竭大鼠具有潜在的治疗作用，能提升心脏泵血功能[21]。本研究结果显示，治疗后治疗组LVEF均高于对照组(P<0.05)，LVEDV、LVESV均低于对照组(P<0.05)，提示温肾通瘀方能够提升患者的心脏功能。

综上所述，温肾通瘀方治疗心肾阳虚兼血瘀证冠心病稳定型心绞痛能够减轻胸闷、气短、心悸等临床症状，抑制炎性反应，增强心脏功能，改善心电图，提高临床疗效。