冰硝散外敷联合康复指导在踝关节周围骨折术后康复中的应用及对踝足功能的影响

王国斌 张 杰

(1.中国中医科学院望京医院康复治疗部，北京 100102；2.北京市顺义区妇幼保健院中医科，北京 101300)

踝关节骨折是骨科常见骨折类型，其发病率逐年递增，青壮年常见[1]。踝关节一旦发生骨折可与周围组织损伤结合，将严重影响身体的整体稳定性，同时胫骨接触面减少导致足部局部应力积聚，进而造成更严重的后果，极有可能发展为退行性关节病[2]。且治疗不当易引起创伤性关节炎、关节强直、疼痛等，严重影响患者日常生活和生活质量。目前，临床主要采用手术治疗踝关节骨折，但由于骨折部位较为特殊，术后易导致疼痛、踝关节组织肿胀及功能障碍等，影响踝足功能恢复效果[3]。因此，踝关节骨折患者术后需进行相应的康复治疗，促进术后踝足功能恢复。研究表明，适当的康复指导有助于踝关节血液及淋巴系统循环，同时能缓解患者踝关节疼痛、肿胀症状，降低深静脉血栓形成的风险，具有较好的临床疗效[4]，但仍有部分患者康复效果欠佳。冰硝散是一种外敷药物，具有消肿止痛作用，已被广泛用于外科损伤治疗中[5]。本研究采用冰硝散外敷联合康复指导治疗踝关节周围骨折术后40例，并与康复指导治疗40例对照，观察疗效及对踝足功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月中国中医科学院望京医院骨科住院的踝关节周围骨折术后患者80例，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男24例，女16例；年龄19～65岁，平均(33.68±5.36)岁；Danis-Weber分型[6]：A型8例，B型23例，C型9例；左侧17例，右侧23例。对照组40例，男22例，女18例；年龄18～65岁，平均(33.46±5.32)岁；左侧19例，右侧21例；Danis-Weber分型：A型6例，B型24例，C型10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《临床骨科诊断与治疗》[6]及《中医病证诊断疗效标准》[7]中踝关节周围骨折诊断标准：患肢病灶周围软组织有不同程度肿胀、疼痛，踝关节功能受限，纵轴压痛、叩击痛感显著，并结合影像学检查确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；单侧踝关节周围骨折；临床资料完整；经X线或CT检查确认为闭合性骨折，原发性骨折；对中药过敏者；受伤时间<24 h，首次行手术治疗。

1.2.3 排除标准 妊娠期或哺乳期女性；严重精神疾病者；术前存在软组织坏死；合并肝、肾、肺严重功能障碍者；颅脑损伤者；伴骨质疏松症；手术禁忌者。

1.2.4 剔除标准 相关临床资料缺失者；依从性差自动退出者；治疗中出现严重不良反应退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予康复指导干预。术后常规消肿，加强对患者早期功能锻炼。第1阶段(术后1～4周)：术后2周内指导患者进行踝关节康复运动，每次15 min，每日3次；术后3～4周使用踩滚木法进行踝关节跖屈、背伸内收功能锻炼，每次15 min，每日3次。第2阶段(术后5～7周)：指导患者进行踝关节背伸、跖屈、内收、外展功能训练，每次15 min，每日3次；踩滚筒锻炼每次25 min，每日3次。第3阶段(术后8～10周)：开始扶拐负重功能训练。共治疗10周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合冰硝散外敷治疗。患者术后2周伤口愈合后使用冰硝散外敷。药物组成：冰片10 g，芒硝2000 g，装入棉布袋，环抱式敷于踝关节处，每次敷25 min。湿透的药袋晒干后将结块药物碾碎以便重复使用。治疗过程中看护人员注意观察患者全身及局部情况，若出现红疹、瘙痒等过敏现象，应及时停止外敷，并报告医生及时处理。共治疗10周。

1.4 观察指标及方法 ①疼痛及肿胀程度：比较2组术后2、6、12周疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]评估患者疼痛程度。选用长10 cm的标尺，从0开始每1 cm标记1个数字至末端为10，表示不同疼痛程度，0分为无疼痛，分值越高，疼痛越严重。采用关节肿胀评分[9]评估肿胀程度，总分0～3分，无肿胀记0分，与健侧内外踝肿胀最高点相比：患侧内外踝肿胀最高点周长增加小于3%记1分，增加3%～5%记2分，增加>5%记3分，评分越低，关节肿胀改善程度越好。②中医证候评分[10]：术前及术后6个月评估2组关节红热、关节肿胀、关节压痛、关节疼痛及活动障碍，0分为无症状，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。③踝关节活动度及踝足功能：比较2组术前及术后6个月踝关节活动度、踝足功能。量角器测量踝关节跖屈角度、背屈角度；美国矫形足踝协会(AOFAS)踝-后足评分系统[11]评估踝足功能，包括对线(占10%)、疼痛(占40%)、功能(占50%)，总分0～100分，得分越高，踝足功能越好。④术后并发症：观察2组术后并发症发生情况，包括伤口裂开、延迟愈合及浅表感染等。

1.5 疗效标准 术后12周统计2组疗效。治愈：患侧踝关节活动度与健侧一致，关节疼痛等症状完全消失；显效：患侧踝关节活动度达健侧80%以上，症状基本消失；有效：患侧踝关节活动度达健侧60%～80%，症状改善；无效：患侧踝关节活动度无改变，症状无改善或加重[10]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)×100%。

2 结果

2.1 2组术后2、6、12周疼痛VAS及关节肿胀评分比较 2组术后6、12周疼痛VAS及关节肿胀评分均较本组术后2周降低(P<0.05)，2组术后12周均较本组术后6周降低(P<0.05)，且治疗组术后6、12周均低于对照组同期(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后2、6、12周疼痛VAS及关节肿胀评分比较 分，

2.2 2组术前及术后6个月中医证候评分比较 2组术后6个月中医证候各项评分均较本组术前降低(P<0.05)，且治疗组术后6个月均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前及术后6个月中医证候评分比较 分，

2.3 2组术前及术后6个月踝关节活动度及AOFAS评分比较 2组术后6个月踝关节跖屈角度、背屈角度及AOFAS评分均较本组术前增加(P<0.05)，且治疗组术后6个月均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前及术后6个月踝关节活动度及AOFAS评分比较

2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.00%(38/40)，对照组总有效率77.50%(31/40)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例

2.5 2组术后并发症发生率比较 治疗组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症发生率比较 例

3 讨论

踝关节是人体负重的主要关节，踝关节周围骨折属于关节内骨折，主要是由间接暴力所致[12]。踝关节由距骨、胫腓骨下端组成，易在外力作用下发生损伤、骨折等，其骨折属于不稳定型骨折，需进行手术内固定。踝关节周围骨折患者行手术治疗后，通常会出现踝关节组织肿胀及功能障碍、关节疼痛等术后并发症。研究显示，术后筋膜间隙内肌肉水肿出血，阻碍循环，同时组织渗出过多，加大局部压迫，从而使患者术后肿胀程度加重，影响踝关节功能恢复[13]。康复指导针对患者病情实施个性化管理，指导患者行早期功能训练，可有效促进患者功能恢复，改善患者预后[14]。

中医学认为，人骨折及术后筋脉受损，致血不循经，溢于脉外而血瘀，血瘀内停，气机阻滞，气行不畅而津液运化失常，积聚于肌肤腠理而致肿胀，属“水肿”“瘀血”范畴。术后7 d内是急性出血期，关节会发生显著肿胀，渗出液内含大量纤维蛋白，引起关节周围软组织粘连，可造成关节活动障碍[15]。因此，术后早期康复治疗应以消肿止痛为主。

冰硝散出自清·沈志裕《疡科遗编》：“芒硝一两，冰片一钱，上药研为细末，香油涂抹，主治男女烂腿。”具有明显的消肿止痛作用。冰片味苦、微寒，起消肿开腠、止痛清热之效；芒硝味苦、咸大寒，有解毒消肿作用。现代医学认为，冰片能促进药物透过皮肤黏膜，改善上皮细胞通透性，有利于药物透皮吸收和水分外渗，同时还可干预疼痛传导，从而减少损伤组织处脊髓的伤害性感受器刺激信号传入，进而提高疼痛阈值[16-17]。芒硝是由含硫酸钠天然矿物制作而成的结晶体，易溶于水，具有较好吸潮作用，将其局部外敷时，高渗状态硫酸根离子能有效促进组织液渗出，降低肿胀组织对血管的压迫，促进血液回流，改善血液循环[18]。二者联用可增强芒硝渗湿作用，能快速帮助患处脉络疏通，使气血恢复通畅，从而有效减轻疼痛，消除肿胀。

本研究通过对踝关节周围骨折术后患者行康复指导和冰硝散外敷发现，治疗组术后6、12周疼痛VAS和关节肿胀评分均低于对照组(P<0.05)，治疗组术后6个月中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)。表明冰硝散外敷联合康复指导能有效改善踝关节周围骨折术后患者局部血液循环，恢复血管功能，及时缓解踝关节周围骨折术后疼痛和肿胀。康复指导以循序渐进的原则指导患者进行功能训练，并结合术后常规消肿，能有效改善患者局部淋巴循环和血液循环，进而减轻患者疼痛和肿胀。

踝关节是机体主要负重关节，其关节面比膝关节、髋关节关节面小，负重比二者大，正常受力峰值为体质量4倍左右，故踝关节对日常行走活动至关重要。本研究结果显示，治疗组术后6个月踝关节跖屈角度、背屈角度及AOFAS评分均高于对照组(P<0.05)，提示冰硝散外敷联合康复指导可明显改善踝足关节功能，促进术后恢复。在对患者术后康复指导中，指导患者进行踝关节被动运动、踝关节跖屈和背伸等功能训练、扶拐负重等早期康复功能训练，能有效促进患处局部淋巴血液循环，缓解踝关节肿胀，同时还能使踝关节周围肌肉群保持兴奋，避免周围肌肉萎缩，促进骨折断端骨质生长。加用冰硝散外敷，能快速减轻局部瘀血阻滞，改善微循环，促进恢复，同时降低患者疼痛肿胀感，减少患者因疼痛产生消极情绪，增加患者治疗积极性，二者联用进一步提高治疗效果。

此外，本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，伤口裂开、延迟愈合及浅表感染总发生率低于对照组(P<0.05)。表明冰硝散外敷联合康复指导在踝关节周围骨折术后康复中疗效较佳，安全性良好。分析原因为冰硝散外敷能加快血液循环，使患者术后肿胀得到缓解，同时促进新生血管生成，修复损伤血管壁，减少炎症因子释放，进而有效减少术后并发症发生[19-20]。

综上所述，冰硝散外敷联合康复指导能有效减轻踝关节周围骨折术后患者疼痛及肿胀，促进患者踝足功能恢复，临床治疗效果较好，安全性佳，在踝关节周围骨折术后康复中具有较高的临床应用价值。本研究尚存不足：纳入样本量较少，随访时间较短，测量指标均为患者主观意识，可能存在偏差。因此，未来应扩大样本量，延长随访时间，进一步深入研究冰硝散外敷联合康复指导在踝关节周围骨折术后康复中的应用价值。