痛痹补肾方治疗骨质疏松症肾虚血瘀证的临床研究

王 平 左新河 喻秀兰 王 芳

(湖北省中医院内分泌科，湖北 武汉 430074)

骨质疏松症是以骨量下降、骨微结构破坏为特点的代谢性疾病，老年人是该病的常见发病群体，随着年龄的增加，骨质疏松逐渐加重，可导致全身性骨骼疼痛、下肢疲乏、酸软、无力等症状，对患者生活质量带来影响，其继发的脊柱、髋部骨折也成为老年人骨折的主要因素[1-2]。现代医学主要通过药物调节骨代谢，增强骨密度治疗骨质疏松症，包括钙剂、双膦酸盐、降钙素等，但长期服用西药有一定的不良反应，经济负担较重，且疗程较长，效果局限。中医学将骨质疏松症归于“骨痿”“骨痹”范畴，在《内经》中被首次提及，属痿证的五体痿之一[3]。骨质疏松症的病因病机至今尚未统一，多数学者认为该病为本虚标实之证，因肝肾功能失调，导致肾虚血瘀阻络，肾虚为本，血瘀为标，常见肾虚血瘀证，应以补肝益肾、活血化瘀、宣痹止痛为治疗原则[4-5]。本研究根据骨质疏松症肾虚血瘀证的病因病机，以痛痹补肾方治疗40例，并与常规西药治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2020年12月湖北省中医院内分泌科门诊骨质疏松症肾虚血瘀证患者80例为研究对象，男28例，女52例；年龄61～78岁，病程1～6年。采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[6]和《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)》[7]，主要症状为腰背部或周身酸痛，负重时疼痛加重；双能X线检查显示骨密度T≤-2.5SD。中医辨证参照《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2015)》肾虚血瘀证诊断标准[8]。主症：①腰脊刺痛；②腰膝酸软。次症：①耳鸣；②下肢痿弱；③步履艰难。舌脉：①舌质淡紫；②脉象细涩。

1.2.2 纳入标准 符合中西医诊断标准；年龄60～80岁；患者对治疗方案知情同意；近3个月无规范的抗骨质疏松治疗史；未发生骨质疏松性骨折；患者对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 继发性骨质疏松症；合并严重心肺功能障碍；合并恶性肿瘤、脑梗死等严重疾病；合并风湿免疫类疾病、甲状腺功能亢进等影响骨代谢的疾病。

1.2.4 剔除、脱落标准 治疗依从性差自动退出者；因严重不良反应导致试验中断者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用常规抗骨质疏松治疗。予碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，600 mg/片)1 片，每日1次口服。阿仑膦酸钠片(杭州默沙东制药有限责任公司，国药准字J20130085，70 mg/片)1片，每周1次口服，每周服药时间固定。连续服药3个月。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加痛痹补肾方治疗。药物组成：骨碎补、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、川牛膝、当归尾、桃仁各15 g，川芎、红花、五灵脂、三七、杜仲各10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎2次取汁200 mL，早晚各1次温服。连续服药3个月。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后骨代谢指标、中医证候评分、骨密度、疼痛症状变化。①骨代谢指标：骨钙素(BGP)采用放射免疫法检测，试剂盒购自北京汇智和源生物技术有限公司；Ⅰ型胶原氨基末端肽(PⅠNP)采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自安迪生物科技(上海)有限公司；β-胶原特殊序列(β-CTX)采用罗氏化学发光法检测，仪器购自赛默飞世尔科技(中国)有限公司。②中医证候评分：主症根据无、轻、中、重采用0、2、4、6分记分，次症采用0、1、2、3分记分，舌脉不纳入，总分越高越严重[8]。③骨密度：采用双能X线测量腰椎及股骨颈骨密度，测量仪购自美国豪洛捷公司。④疼痛症状：采用视觉模拟评分法(VAS)[9]评价疼痛症状。

1.5 疗效标准 显效：疼痛消失，恢复正常生活，疼痛VAS 评分0～1分；有效：疼痛症状显著减轻，基本恢复正常生活，疼痛VAS评分2～4分；无效：仍有明显的疼痛、活动不利等症状，疼痛VAS评分>4分[7]。

2 结果

2.1 2组治疗前后骨代谢指标比较 治疗后，2组血清β-CTX水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，血清PⅠNP、BGP水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后β-CTX水平低于对照组(P<0.05)，PⅠNP、BGP水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后骨代谢指标比较

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，2组各项中医证候评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后骨密度及疼痛VAS比较 治疗后，2组腰椎、股骨颈骨密度较本组治疗前均无明显改善(P>0.05)，且2组组间比较差异也均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组疼痛VAS均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后骨密度及疼痛VAS比较

2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率90.00%(36/40)，对照组总有效率70.00%(28/40)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组临床疗效比较 例

3 讨论

骨质疏松症是一类代谢性疾病，病因较多，涉及遗传、性别、年龄、激素、药物、运动等多种因素，又以高龄、激素水平紊乱为主要危险因素[10]。2016年一项全国性流行病学调查显示，我国老年群体骨质疏松症发病率已达到36%，男性为23%，低于女性的49%[11]。骨质疏松症不仅仅会引起骨骼疼痛、下肢疲乏、无力等症状，更可能因骨量丢失、骨脆性增加等导致骨折，仅2016年骨质疏松性骨折病例就高达233万，因此需要对骨质疏松症患者采取积极的抗骨质疏松治疗，以调节骨代谢水平，增强骨密度[6]。目前，骨质疏松症的西医治疗以口服药物为主，包括给予钙剂进行基础治疗，配合双膦酸盐、雌激素、降钙素等进行抗骨质疏松，但西药治疗通常需要持续1年甚至以上，有一定不良反应及经济负担，加之疾病知识普及有一定难度，故而临床应用有一定局限[12]。

中医学将骨质疏松症归于“骨痿”“骨痹”等范畴。“骨痿”首次记录于《内经》，《素问·痿论》记载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《素问·长刺节论》记载“病在骨……骨髓酸痛……曰骨痹”。骨质疏松症为本虚标实证，肾虚为本，血瘀为标，与脾虚肝郁有一定关联[13-14]。《素问·痿论》记载“肾者，水脏也……骨枯而髓虚……发为骨痿”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。由此可见，骨的强弱由肾决定，肾藏精，精生髓，髓养骨，肾精充实则骨髓生化有源，骨骼坚固强健有力。肾藏精，肝藏血，精血互化，肝肾同源。老年人肾精亏虚，肝血不足，骨枯髓空，筋骨失濡，则发为骨痿。现代中医学认为，肾精亏虚是骨质疏松症的主要发病因素，肝血不足也是重要病因，血瘀则是“骨痿”“骨痹”的促进因素[15]。“肾虚骨髓失濡养”“久病则虚，则瘀”“不通则痛”，治以补肝益肾、活血化瘀、宣痹止痛为主[16]。

痛痹补肾方方中骨碎补味苦，性温，具有强骨、补肾、止痛等功效；三七味微苦，性温，能化瘀、活血、定痛，两药共为君药，可补益肝肾，强筋壮骨，活血化瘀，宣痹止痛。菟丝子味辛，性平，具有补益肝肾、固精缩尿等功效；补骨脂味辛，性温，善温肾助阳；淫羊藿味甘，性温，补肾壮阳，祛风除湿；杜仲、川牛膝补肝肾，强筋骨，五药共为臣药，辅君药发挥补肝肾、强筋骨的作用。当归尾味甘，性温，活血祛瘀；桃仁味苦，性平，与当归尾配伍加强活血祛瘀的功效；红花味辛，性温，活血散瘀，通经止痛；川芎味辛，性温，活血行气，祛风止痛；五灵脂味甘，性温，行血止痛，上述诸药共为佐药，助君臣药效通达。炙甘草缓急止痛，调和诸药，为使药。全方共奏补肝益肾、活血化瘀、宣痹止痛之功。本研究结果显示，治疗后，治疗组各项中医证候评分及总分均显著低于对照组(P<0.05)，总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

PⅠNP是体内胶原受到成骨细胞合成分泌后“切”下的延长肽，主要用于成骨细胞活性评估；BGP多由成骨细胞分泌，能够反映骨生成水平；β-CTX 是骨吸收时的特异性产物，是常用的骨吸收标志物[17]。骨代谢紊乱是骨质疏松症发生及发展的主要机制，表现为骨吸收强于骨生成，因此调节骨代谢水平也是控制骨质疏松症的有效措施[18]。现代药理学研究证实，补肾活血中药能够促进骨细胞增殖活动，加快骨折愈合，在骨形成中对成骨细胞分裂起到促进作用，在骨吸收中对破骨细胞活性起到抑制作用[19]。骨碎补中活性成分总黄酮能够提升骨质疏松症大鼠模型的骨密度，并对化学刺激、热传导刺激引起的疼痛具有镇痛效果[20]；三七药用成分三七总皂苷具有促进成骨分化及骨折、韧带修复等作用[21]。本研究结果显示，治疗后，治疗组血清β-CTX水平低于对照组(P<0.05)，血清PⅠNP、BGP水平高于对照组(P<0.05)，疼痛VAS显著低于对照组(P<0.05)，说明痛痹补肾方治疗骨质疏松症肾虚血瘀证能够调节骨代谢水平，并起到一定的镇痛作用。但值得注意的是，治疗3个月，2组腰椎、股骨颈骨密度均无明显改善(P>0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，主要原因在于骨质疏松症骨密度的增加过程较为漫长，且一旦确诊很难恢复到正常状态，改善骨代谢水平虽然能够抑制骨质流失，但骨密度的提升短期尚难以获得显著效果。

综上所述，痛痹补肾方能调节骨质疏松症肾虚血瘀证患者骨代谢，改善肾虚血瘀证中医证候，降低疼痛症状，提高临床疗效。但本研究随访时间较短，未探讨痛痹补肾方治疗骨质疏松症的远期疗效以及是否能降低骨折风险，有待后期优化试验设计，增加样本量，延长随访时间再进行深入探讨。