两种评分系统对脓毒症患者死亡风险的评估价值比较

苏锡 徐圣君 钟丽莉

2016 年脓毒症国际会议上关于脓毒症3.0的最新定义为机体对感染的失控反应所导致危及生命的器官衰竭[1]。脓毒症目前仍是ICU患者死亡的主要原因[2]，全球范围内脓毒症的发病率约为437/10万（95%CI：334/10万～571/10万），病死率为17%～26%[3-4]。在早期准确评估病情并采取积极治疗措施可以有效降低脓毒症患者的院内病死率。目前，关于脓毒症预后评估的各种指标体系或评分系统被广泛应用于临床，其中序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment,SOFA）作为最常用的评分系统，具有较强的预测效能[5-6]，2016年脓毒症国际会议工作组也推荐了SOFA≥2分作为器官衰竭的判断标准[1]，但有报道显示SOFA评分存在着灵敏度较低等缺点[7-8]。2013年，Johnson等[9]构建出了牛津急性疾病严重程度评分（Oxford acute severity of illness score,OASIS），OASIS评分不需要等待实验室指标检查结果，评估更加简单、方便，对于ICU重症患者预后评估具有较好的预测效能[10]。本研究旨在探讨OASIS评分在脓毒症患者28 d死亡风险预后判断中的价值，并与SOFA评分的预测效能进行比较，以期为ICU脓毒症患者的预后死亡风险评估提供新的手段。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2017年1月至2021年12月成都市第五人民医院ICU收治的1 062例脓毒症患者。纳入标准：（1）入住ICU的主要诊断为脓毒症（按照2016年脓毒症国际会议的最新定义符合脓毒症3.0的诊断[1]）；（2）年龄≥18岁；（3）入住ICU时间＞24 h；（4）SOFA评分≥2分；（5）患者一般及临床资料完整。排除标准：（1）重复入ICU患者、心脏手术患者、孕妇；（2）放弃治疗、中途出院或不配合者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 收集患者的性别、年龄、转入ICU时Glasgow昏迷评分、转入ICU前的住院时间、转入ICU前是否急诊手术；对所有患者提取入ICU第1个24 h内各项参数的最差值（包括心率、呼吸频率、平均动脉压、体温、尿量等），及ICU治疗28 d的转归情况（死亡或存活）。以转入ICU后28 d转归作为主要结局指标，对于有多次ICU入住记录、ICU住院时间等均以第1次ICU入住记录为准。对所有患者进行OASIS评分（入ICU时）和SOFA评分（入ICU 24 h内），OASIS评分标准见表1，SOFA评分采用6个系统（呼吸、血液、肝脏、循环、神经、肾脏）来反映器官系统的功能[11]，计算方法参照脓毒症3.0定义工作组要求[1]。对于OASIS评分及SOFA评分计算中的部分缺失值，按照“正常（赋值为0分）”处理[1]。

表1 OASIS评分标准

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归模型分析OASIS评分、SOFA评分与患者28 d预后死亡之间的关系；绘制ROC曲线，计算OASIS评分和SOFA评分的AUC、灵敏度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 最终纳入符合条件的脓毒症患者1 062例，其中男702例（66.1%），女360例（33.9%），年龄18～92（62.8±17.3）岁；中位OASIS评分34（28，40）分，中位SOFA评分6（3，8）分；患者28 d后存活775例，死亡287例，28 d病死率为27.0%。

2.2 不同预后脓毒症患者临床资料的比较 与存活组比较，死亡组患者年龄更大，OASIS评分、SOFA评分更高，机械通气时间更长（均P＜0.01）；死亡组与存活组患者的性别、ICU入住时间的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 不同预后脓毒症患者临床指标的比较

2.3 OASIS评分、SOFA评分与脓毒症患者28 d死亡关系的分析 以入住ICU脓毒症患者28 d的预后结局作为因变量（Y=1：死亡组，Y=0：存活组），以OASIS评分和SOFA评分作为自变量，并纳入一般资料（性别、年龄等）及临床指标（机械通气时间、入住ICU时间等）作为协变量，分别进行单因素及多因素logistic回归分析。结果显示，OASIS评分和SOFA评分均为预测脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素（均P＜0.05），见表3。

表3 脓毒症患者死亡风险的logistic回归分析

2.4 OASIS评分和SOFA评分预测脓毒症死亡风险的效能 OASIS评分和SOFA评分的AUC（95%CI）分别为 0.843（0.805～0.879）、0.764（0.714～0.807），OASIS 评分和SOFA评分的灵敏度、特异度分别为0.724、0.869和0.702、0.722。两种评分AUC比较差异有统计学意义（Z=-3.680，P＜0.01），见图1。

图1 OASIS评分和SOFA评分预测脓毒症死亡风险的ROC曲线

3 讨论

在ICU住院患者中，脓毒症因其高发病率和高病死率一直是重症医学领域关注的重点，对脓毒症患者病情危重程度及死亡风险进行评估是重症医学的常规工作和医疗质控的重要内容，因此，急性生理学及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）、简化急性生理评分（simplified acute physiology scoreⅡ,SAPS-Ⅱ）、logistic器官功能障碍系统（logistic organ dysfunction system,LODS）评分、OASIS评分、SOFA评分等被广泛应用于临床实践中[12-13]，其中SOFA评分作为脓毒症3.0的诊断标准，在临床应用最为广泛，且在多项大型研究中证实其对脓毒症的死亡风险具有较高的预后诊断价值[14-15]。仅包含10个非特异性指标，且不涉及实验室数据，操作相对更加简单，也有多项研究发现OASIS评分与重症患者预后死亡风险有关[16-17]。本研究主要探讨OASIS评分联合SOFA评分在脓毒症患者28 d死亡风险预后判断中的价值。

本研究通过对1 062例临床资料完整的脓毒症患者进行回顾性分析，发现28 d死亡组OASIS评分和SOFA评分均明显高于存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示两种评分系统均可用于脓毒症患者死亡风险预后评估。在评价28 d死亡风险的效能方面，OASIS评分的AUC为0.843（0.805～0.879），高于SOFA评分的0.764（0.714～0.807），差异有统计学意义（P＜0.05）。胡畅等[6]基于重症监护医学信息数据库（Medical Information Mart for Intensive CareⅢ,MIMIC-Ⅲ）的研究结果也显示，SOFA评分、OASIS评分预测ICU脓毒症患者死亡的AUC分别为0.719（0.693～0.743）、0.762（0.738～0.785），OASIS评分的AUC明显高于SOFA评分。这与本研究结果一致，但本研究是基于我国患者的研究数据，研究结果及结论对国人脓毒症患者的预后死亡风险评估更有参考意义。本研究进一步应用OASIS评分和SOFA评分对ICU脓毒症患者的28 d死亡风险进行评估，发现OASIS评分（OR=1.331）和SOFA评分（OR=1.282）均为脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素（均P＜0.05），具体表现为OASIS评分越高、SOFA评分越高的脓毒症患者28 d死亡风险也越高。

OASIS包含疾病危重期的心率、呼吸频率、平均动脉压、体温、尿量等生理指标及转入ICU前的住院时间、机械通气及手术情况等10个指标来衡量。相对于SOFA评分包含的血液、肝脏、肾脏、循环系统等实验室指标，OASIS评分包含的指标更加简单和易于获取，更有利于临床评估过程中的使用，也提高了患者的依从性。本研究结果通过OASIS评分和SOFA评分预测脓毒症死亡风险的ROC曲线分析发现，OASIS评分的AUC大于SOFA评分，且差异有统计学意义（P＜0.05），说明OASIS评分的预测效能更优，也进一步提示OASIS评分在ICU脓毒症患者病情评估方面有很好的应用前景[18]。

同时，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究属回顾性的单中心研究，在人群的代表性方面可能存在一定偏倚；其次，本研究收集2017—2021年ICU收治的脓毒症患者信息，研究对象的时间跨度较长，且在2016年初脓毒症的诊断定义发生了重大变化，由此对患者的预后可能造成影响。

综上所述，OASIS评分和SOFA评分均能预测ICU脓毒症患者28 d死亡风险，但OASIS评分的预测效能优于SOFA评分，鉴于OASIS评分具有更加简单、方便等优点，其在临床上具有更大的推广应用价值。