应急演练在医院危重孕产妇救治管理中的作用

沈吉子，管 睿，徐明娟，刘玉环，古 航

(海军军医大学第一附属医院妇产科,上海 200433)

孕产妇死亡率(maternal mortality ratio, MMR)不仅是评价医疗机构产科质量的重要指标，更是衡量一个国家和地区社会经济文化、卫生健康发展的重要指标。中国妇幼健康事业发展报告指出，2020年全国MMR为16.9/10万，与2015年相比，下降幅度为15.9%，远低于全球各国53/10万及中高收入国家43/10万的中位数水平。但与较高收入国家死亡率(12/10万)的水平仍有差距,其中芬兰最低为3/10万。《“健康中国2030”规划纲要》要求，至2030年，中国MMR应下降至12.0/10。随着我国三孩政策的放开，高龄、孕期合并症及并发症的孕产妇比例增加，相应增加了MMR下降的难度, 为孕产妇死亡防控带来新的挑战。临床对于危重孕产妇的积极救治,是避免孕产妇死亡前的最后一道重要防线。因此,强化危重孕产妇的临床管理，进而降低MMR, 具有重要临床意义。 目前国内医院对危重孕产妇防控管理多采用传统授课教学培训方式，但实际操作机会往往较少，在面临危重孕产妇时，常出现协作欠佳，沟通不畅，无法快速反应及处理。本院为了提高全院各部门对危重孕产妇早期识别、打造一支快速反应应急团队，良好的多学科协作以及畅通绿色通道，2012—2021年定期在全院进行危重孕产妇应急快速反应培训和演练。 本文结合本院应急演练的经验及国内外文献，阐述分析应急演练在医院对危重孕产妇防控管理中的作用。

1 应急演练概述

采取无脚本应急演练，目的是更好地评估和提高医院各科室及各部门对危重孕产妇的识别及管理。无脚本演练最初多应用于突发公共事件且效果明显，很少有文献报道该方法应用于医院危重孕产妇应急演练中。无脚本应急演练是指演练时，演练内容、时间、地点、场景不预先告知，完全按照实际发生的情况模拟开展的应急演练。其全程包括演练准备、演练实施、演练评估与总结。该演练通过应急任务的随机组合、事后总结以及问题整改的跟踪，从而完善和改进应急机制建设，提升各类救援人员应急处置熟练程度和实战技能水平[1]。开展应急演练可以在事件真正发生前暴露应急预案的缺陷，提高各级预案及各部门间的协同合作，明确各部门的岗位和职责，是对应急预案及应急培训效果的有效检验，也是检验、评价和提高应急能力的一个有效途径[2]。

2 应急演练实施方案

2.1 撰写应急演练剧本孕产妇死亡是指从妊娠开始到产后42天内，因各种原因(除意外事故外)造成的孕产妇死亡。导致孕产妇死亡的医学原因可分为直接和间接两种，直接原因是指妊娠状态下的产科并发症。在我国的孕产妇死亡报告中，产后出血及子痫前期、子痫等危重孕产妇的急性发作是主要原因[3]。间接原因是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。

根据直接及间接原因将应急演练剧本分为两大类，侧重锻炼及评估不同应急团队。直接产科死亡原因的应急演练剧本主要选取临床常见产科危急重症如产后出血、重度子痫前期、子痫、HELLP综合征、羊水栓塞、子宫破裂、DIC、子宫内翻等。主要针对对象为以产科为中心的多学科团队 (multi-disciplinary team, MDT) ,如高危产科门诊、妇产科急诊、主诊医疗单元和值班医疗单元、应急快速反应医疗单元如麻醉科、输血科、ICU、介入科、心内科、产科安全办公室等医疗团队。而间接产科死亡原因多依据孕产妇临床表现，首诊妇产科外的临床科室因漏诊、误诊危重孕产妇而造成抢救不及时。故应急演练剧本主要选取临床常见症状如恶心呕吐、头晕头痛、下肢肿痛、腰痛、胸闷、腹痛、晕厥、抽搐等进行撰写，更侧重于急诊科、血管外科、泌尿外科、普外科、呼吸内科、心内科、神经内科、脑外科等科室的早期识别、协作及应急快速反应启动危重孕产妇抢救流程能力。撰写应急演练剧本时主要参照既往真实发生的病例，剧情根据需要适当加以修改。辅助检查和临床检验结果也要全面而具有真实感。

2.2 应急演练实施应急演练中采用标准化病人(standardized patient,SP)。标准化病人又称模拟病人，指经过培训后能够扮演临床情景下的患者或表现实际临床问题的健康人[4]。因采用无脚本应急演练方法，各医护人员除标准化病人及导演外均不得知晓此次应急演练的详情。在应急演练过程中尽量减少干预，以保证应急过程的自然发展，使演练更加逼真。应急演练启动后，应急人员具有较大的自主性，根据突发事件背景和给予的信息，自主做出及时反应，确保无脚本演练最大程度的真实性。应急演练全程暗中录像，并由导演观察记录各医护人员到达现场时间、采取诊疗措施及对应时间。

2.3 演练后评估和总结演练结束后，在产科安全办公室的主持下，到场的医护和管理人员共同回看录像及记录结果，并对整个过程进行讨论、总结经验、寻找各部门应急快速反应和协作的不足之处及困难之处，提出整改措施，并将讨论结果反馈至各部门。同时完善本院危重孕产妇抢救流程，优化绿色通道，制定各病种应急预案和相关制度。

2.4 编撰应急演练手册及经验推广根据本院2012—2021年应急演练的经验，编撰危重孕产妇各病种应急预案手册，分发至医院各科室及部门，有利于各科室及部门对产科安全保障的培训及学习，培养应急团队，优化行政管理。也可与其他医疗机构及基层医院分享经验，制定医院危重孕产妇应急管理指南，以期不断建设和完善危重孕产妇应急管理及救治体系, 有效提高危重孕产妇急救工作效率和质量, 为切实降低MMR、践行《“健康中国2030”规划纲要》打下坚实基础。

3 应急演练在医院危重孕产妇救治管理中的作用

3.1 增强医院各部门对危重孕产妇的识别、救治意识大量临床观察发现，危重孕产妇发现不及时、转诊和抢救不及时仍是造成当前我国孕产妇死亡的重要原因[5]。危重孕产妇可以以各种症状首诊其他非产科科室，往往因患者隐瞒或首诊医生的疏忽未识别出孕产妇而导致误诊、漏诊甚至死亡。所以，增强医院各部门对危重孕产妇的早期识别和救治意识十分必要。对所有育龄期女性详细询问月经婚育史，必要时请妇产科会诊。通过反复的应急演练，提高医院各部门对危重孕产妇的识别意识，并熟悉危重症的抢救及转诊流程。

3.2 建立以产科为中心的多学科团队为降低孕产妇死亡率，保障母婴安全，国际上大多数国家都对危重孕产妇救治采取不同管理措施。危重孕产妇救治管理的完善是一个循序渐进的过程。虽然我国在危重孕产妇救治方面取得很大进展，但仍存在一些问题。为了保障危重孕产妇的顺利救治，各级各类医疗机构均设有相关管理部门、产科安全管理条例等。危重孕产妇病情通常发病急，风险高，需要优秀的团队合作及多学科间的良好协同[6]。产科对危重孕产妇救治、上报、转诊等流程最为熟悉。有研究表明，在以产科为中心的MDT模式管理下，胎盘粘连、患者的失血量、输血量和发病率均显著降低[7]。所以，建立以产科为中心的多学科团队，以临床指南、专家共识等为依据，随时做好应对突发产科事件的准备，对危重孕产妇救治具有重要意义。

3.3 建立快速反应应急团队应急团队于2005年首次被提出, 现已广泛应用于临床, 也称为医疗急救团队(medical emergency teams)。一个专业、完整的应急团队应包括以下4个部分:启动者、响应者、质量控制和行政管理[8]。启动者包括临床医护人员、患者家属，或者任何一个觉得患者病情异常人员，均可以呼叫、启动应急团队。参照改良的产科早期预警系统 (modified early obstetric warning system, MEOWS)，任何一个启动者察觉孕产妇有异常临床症状指标，对应预警分值大于或等于4分均应启动应急团队。这与传统的逐级汇报模式差异较大[9]。一旦疑似危重孕产妇立即上报产科安全办公室，参与抢救的医护人员中，由最高职称医师作为抢救总指挥，对各级医护人员的职责进行明确分工，产科安全办公室作为医院行政职能部门开启绿色通道、组织多学科会诊, 调配抢救资源，必要时跨院会诊或转诊[10]。各级医护人员严格执行各自岗位职责, 可避免不必要的人力、物力资源浪费, 为抢救争取更多时间。通过应急演练可培养各启动者的敏感性、领导者的果断性、各级部门的协同性，成立一支优秀的快速反应的应急团队，优化临床抢救效率和效果, 提高危重孕产妇的识别及抢救成功率。

3.4 完善医院产科质量安全管理体系美国联合委员会(Joint Commission)研究结果发现, 超过50%产科不良事件是由于无效交流和不能进行团队协作造成的。医院管理层观念传统、忽视医院实际情况、不能变通执行标准和方案及资源缺乏，也是阻碍产科急救成功的重要因素[11]。所以，除了提高临床医疗技术,行政管理对危重孕产妇救治也有着重要支撑作用。类似模拟教学的应急演练可以让临床医师及医院管理者在允许犯错的环境中总结经验，制定更完善的应急处理流程，并提高患者的安全性[12]。世界卫生组织以危重孕产妇病例评审作为评价产科质量的有效手段。医院则可通过应急演练评审建立应急团队评价机制来加强医院产科质量安全管理体系建设。南充市中心医院发现定期进行多学科医护合作应急培训演练结合双盲突袭式演练可降低孕产妇死亡率及严重并发症发生率[13]。上海市产科安全飞行检查也采用突击模拟应急演练评估被检查医院产科医生、管理层对危重孕产妇的识别及处理能力。所以应急演练在医院孕产妇管理防控中有十分重要的作用。同时，医院行政管理部门可以通过讨论危重孕产妇病例、优化救治流程、加强应急转运及调配急救资源来降低危重孕产妇死亡、提高医疗安全质量[14]。

总之,基于医院实际情况、急救案例具体状况，定期组织和设计危重孕产妇应急演练，反复强化应急团队急救意识和团队精神可以提高各部门对危重孕产妇的敏感性及合作默契，不断优化急救流程，完善医院产科质量安全管理体系，在医院危重孕产妇救治管理中起着重要作用。