小儿发育性髋关节发育不良对家庭决策者心理状况的影响

王佳 胡晓云 王玉峰 李连永

小儿髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）从疾病的发现、治疗及康复的整个过程会给家庭带来巨大的精神压力，甚至造成家庭决策者（family decision makers，FDMs）的心理障碍[1-2]。这种心理障碍包括抑郁、焦虑和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），其发病率明显高于正常健康人群[3-4]。关于小儿髋关节发育不良在治疗及康复过程中对FDMs心理状况的影响，目前鲜有研究资料报道。因此，本研究旨在确定：（1）FDMs 在入院当天（T1）、入院后30天（T2）及入院后60 天（T3）焦虑、抑郁或PTSD 的发生率；（2）影响家庭决策者PTSD 严重程度变化的独立危险因素。我们希望通过本研究可以明确小儿发育性髋关节发育不良对家庭决策者心理状况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，所有患儿父母均知情同意。选取我科2019 年5 月—2020 年5 月发育性髋关节发育不良患儿父母为研究对象。患儿的纳入标准：符合发育性髋关节发育不良诊疗指南（2009）的诊断标准，具有法定监护人。FDMs 的定义为：指定入院时签署授权同意书并承担关键医疗决策的父母一方为家庭决策者。FDMs 的纳入标准：年龄＞18 岁；明确为髋关节发育不良患儿的主要决策者；认知决策能力正常；表达能力正常。排除标准：既往有焦虑、抑郁、PTSD 病史者。本研究共纳入200 例髋关节发育不良患儿的FDMs，最终失访12 例，中途退出本研究8 例，最终180 例FDMs完成了所有时间点数据采集。两组基本资料的比较无统计学差异（表1）。

表1 患儿及FDMs 的一般资料

1.2 研究方法

本研究共有三个数据收集点：时间1（T1）=入院当天；时间2（T2）=入院后30 天；时间3（T3）=入院后60 天。T1—T3时，FDMs 抑郁、焦虑的评估采用医院焦虑抑郁量 表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[5]。T1—T3时，采用事件冲击量表—修正版（impact of event scale-revised，IES-R）[6]评估家庭决策者PTSD 的临床症状。主要观察指标：FDMs 在入院当天（T1）、入院后30 天（T2）及入院后60 天（T3）焦虑、抑郁或PTSD的发生率。次要观察指标：分析影响家庭决策者PTSD严重程度变化的独立危险因素。

1.3 研究工具

医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）：包括焦虑和抑郁两个亚量表，分别针对焦虑和抑郁问题各7 题。焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：0～7 分属于无症状；8～10 分属于可疑存在；11～21 分属于肯定存在，若评分≥8 分即为阳性者。事件冲击量表—修订版（impact of event scale-revised，IES-R）：IES-R 是一个22 个项自我报告量表，总分在0 到88 分之间，分数越高，说明创伤后应激障碍症状越严重。若IES-R ≥35 分为重度PTSD 症状，若27 ＜IES-R＜35分为中度PTSD症状，IES-R≤27为轻度PTSD症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析，组间比较采用两独立样本t检验或Mann-Whitney U 检验，计数资料比较采用χ2检验。单因素分析中采用单因素方差分析或K 个独立样本的非参数检验。采用有序logistics 回归进行多因素分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FDMs 医院焦虑抑郁量表评分及患病率的比较

T0 时，男性与女性FDMs 焦虑发病率和HADS-焦虑得分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；T30时，男性和女性FDMs 抑郁发病率和HADS-抑郁得分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；T60时，男性和女性FDMs 抑郁发病率和HADS-抑郁得分相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 FDMs 医院焦虑抑郁量表评分及患病率的比较

2.2 创伤后应激障碍的比较

T0时，IES-R 的平均得分（31.5±13.6）分。在T30时，IES-R 的平均得分（24.8±10.6）分，显著低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。在T60时，IES-R 的平均得分（16.3±9.1）分，显著低于T30、T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。T0—T60，男性和女性IES-R 得分不同时点所占的百分比如图1、图2 所示。

图1 男性IES-R 得分所占百分比图

图2 女性IES-R 得分所占百分比图

2.3 影响家庭决策者PTSD 严重程度变化的危险因素分析

女性FDMs，患儿有并发症、年龄越小（＜18 个月）、治疗方式越复杂（或放弃治疗）、治疗时间越长（＞6个月）FDMs 发生PTSD 的严重程度越高。本实验中，有序logistic 回归通过了平行线检验，P＞0.05，说明本实验结果准确可靠。

3 讨论

家庭决策者在发育性髋关节发育不良的患儿住院及出院后期间，可能会出现新的或恶化的焦虑、抑郁或PTSD。焦虑、抑郁或PTSD 的发病率差异很大，但往往高于正常普通人群。2013 年美国精神病学协会公布的成人抑郁症患病率为7%，焦虑症为2.9%，创伤后应激障碍为3.5%[7]。2019 年《中国精神障碍患病率：一项横断面流行病学研究》[8]在柳叶刀杂志上发表，该研究指出：焦虑症的终生患病率为7.6%（将近1 亿人），12 月患病率为5.0%，焦虑症是患病率最高的一种精神障碍；抑郁症的终生患病率为3.4%（将近4 760 万人），创伤后应激障碍患病率为0.3%（将近420 万人）。本研究中，T0时抑郁的发病率为17%，焦虑的发病率为76%，重度PTSD 的发病率为35%；T30 时，抑郁的发病率为24%，焦虑的发病率为39%，重度PTSD 的发病率为22%；T60时，抑郁的发病率为31%，焦虑的发病率为25%，重度PTSD 的发病率为17%。以上结果表明，FDMs 所经历的焦虑症及PTSD 更可能为急性症状，而抑郁症则更可能为慢性症状。Petrinec 等[9]表明，PTSD 与焦虑症状与重大生活时间发生即刻相关。Probst 等[10]表明，家庭成员患危重病后至少6 到12 个月FDMs 才会出现显著的抑郁症状。本研究中，焦虑、抑郁及PTSD 的发病率与其他研究之间的差异性可能是由于人群的异质性、使用的不同工具、研究损耗、在不同时间完成的随访评估以及抑郁、焦虑和PTSD 的不同定义相关。

表3 影响家庭决策者PTSD 严重程度变化的多因素分析

关于患儿的基本特征与家庭决策者焦虑、抑郁或PTSD 之间的关系仍不清楚。本研究中，患儿年龄是家庭决策者 PTSD 严重程度变化的独立危险因素之一，且患者年龄越小，家庭决策者PTSD 的严重程度越高。Toles 等[11]研究表明，患者年龄和家庭决策者的心理症状之间有着显著的联系，患者年龄越小，家庭决策者心理症状可能越严重。本研究同样证实了这一结论。本研究中，治疗方式是家庭决策者 PTSD 严重程度变化的独立危险因素之一，且治疗方式越复杂，家庭决策者PTSD 的严重程度越高。Jessica 等[12]一项前瞻性随机对照研究表明，与接受药物治疗患者的FDMs 相比，接受骨髓干细胞移植患者的FDMs 发生PTSD 的可能性更大，该实验强调了治疗方式的复杂化与家庭决策者或照顾者心理症状之间的显著关系。本研究中，患儿总治疗时间越长，家庭决策者PTSD的严重程度越高。一项关于创伤后应激障碍的危险因素系统综述中，ICU 患者总治疗时间超过1 个月者，其照顾者或家庭决策者后期发生PTSD 的几率明显高于总治疗时间小于10 天者[13]。本实验中，无并发症患儿的FDMs 发生中度或重度PTSD 的可能性仅仅为有并发症患儿FDMs的35.8%，并发症是FDMs 发生中度或重度PTSD 的独立危险因素。发育性髋关节发育不良的患儿通常存在着术后髋关节功能受限，肌肉力量减弱以及行走姿势异常等情况，家庭决策者往往承担着生活照顾者和心理承受者的角色。患儿并发症的长期存在与家庭决策者后期中度或重度PTSD 发生显著相关[14-15]。本实验中，女性FDMs 入院当天、入院后30 天及入院后60 天PTSD 的发病率明显高于男性FDMs。Horn 等[16]研究表明，在面对生活重大事件时女性心理承受能力远低于男性，女性发生PTSD 的几率显著高于男性，本研究结果同样支持这一结论。

综上所述，在整个随访期间，很大比例的FDMs 表现出严重的焦虑、抑郁症状。超过30%的FDMs 在T0时报告了重度PTSD 临床症状，随着时间推移，PTSD 发病率逐渐下降，但直到T60时其发病率仍保持在16%。PTSD 严重程度变化的危险因素与患儿年龄、治疗方式、总治疗时间、并发症及女性FDMs 相关。针对危险因素的预防及治疗，需要多中心，前瞻性随机对照试验进行进一步的研究。