留学生内科临床见习教学模式及效果浅析

张舫 李静 唐黎之 Jobin John 吕庆国

临床见习教学作为连接医学理论基础知识与临床实践操作的重要桥梁，为医学生由“学生”向“临床实习生”转变提供了一个重要的过渡期。作为见习教学中起主导作用的教师，不仅需要具备扎实的临床基础，而且还要能运用各种教学方法和技能充分调动学生学习的主动性。case-based learning（CBL）是一种基于临床病例学习的教学模式，与以教师讲授为主（lecture-based learning，LBL）的传统教学模式相比，前者能充分发挥学生学习的主观能动性，达到主动思考和解决问题的教学目的[1-5]。team-based learning（TBL）是一种以团队协作学习为主的教学模式，通过充分发挥每位成员的能动性，更好地培养了学生主动获取知识、解决问题的能力[6-9]。现代见习课程要求教师能熟练运用不同教学模式，力求达到高效、高质的教学效果。对于留学生而言，不同国籍学生的社会文化背景、思维习惯、性格差异和见习过程中直面患者的交流障碍，均可能使其对内科见习教学模式的适应性和效果与本国学生大为不同，这为临床见习教学带来了更多挑战。本研究通过向刚结束为期一年临床见习的留学生发放问卷，深入了解学生对于内科临床见习教学情况的反馈，以期为开展留学生教学的各医学院及其带教教师提供有效借鉴和可供改进的信息，进一步提高留学生内科见习教学质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我校临床医学院2015 级73 名临床医学六年制留学生，具体收回23 名男生（39.66%）和35 名女生（60.34%）的有效问卷。其中，有48 名印度留学生（82.76%）、6 名斯里兰卡留学生（10.34%）、2 名尼泊尔留学生（3.45%）、1 名巴基斯坦留学生（1.72%）和一名奥地利留学生（1.72%）。

1.2 研究方法

采用自主研制的内科临床见习教学评价问卷，向调查时间段内刚结束（两个月内）为期一年临床见习的留学生发放问卷。开展调查前，事先建立了涵盖2015 级所有临床医学留学生的微信群，便于问卷发放以及学生评教时咨询问卷题目相关的任何问题。所有2015 级留学生于2019 年12 月底结束期末考试。问卷调查时间为2020年1—2 月，采用“问卷星”线上评价。从73 位留学生中，最终收回有效问卷58 份，问卷有效率为79.45%。

1.3 问卷质量控制

为保证该问卷的信度与效度，确保数据质量，研究组采取了系列措施进行质控。问卷设计之初，研究组经过查阅相关文献[10-12]、咨询专家和多位带习教师、多轮讨论与修改后，确定了问卷内容。该问卷为全英文问卷，经研究组多人确认语言表述等细节，并向高年级留学生开展预调查，了解和确认了问卷信效度。开展正式调研之前，对研究组所有成员开展了专门培训，确认问卷涉及的名词、概念等内容的具体含义，以确保后续答疑过程中的表述一致。问卷调查开展期间，研究组成员及时回复学生关于问卷的各类疑问。问卷回收后，仔细筛查问卷质量，剔除无效问卷（如答案选项过多雷同、全部选择某一选项等情况）。

1.4 问卷设计

内科临床见习教学评价问卷由学生基本信息、内科学总成绩、见习教学模式、见习效果评价和对内科见习课程的建议五部分组成。关于见习教学模式部分的问卷内容，题目中有对LBL、CBL 和TBL 的定义描述，并在微信群中多次就三种教学模式进行了示例说明。见习效果评价包含教学效果评价和技能掌握情况两方面，其中效果评价设为五类级别，分别为非常满意、满意、一般、不太满意和不满意。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验。将内科学总成绩转换为二分类变量（80 分及以上、80 分以下），同时将五分类见习效果评价转换为二分类变量（非常满意、满意＝满意度高；一般、不太满意、不满意＝满意度不高）。采用χ2检验分析成绩对于内科见习教学效果评价是否存在影响，以及不同教学方式满意度是否存在差异，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 留学生内科临床见习基本情况

所有有效问卷学生的内科学总成绩均及格，最高分为90 分，最低分为62 分，平均成绩为（78.72±5.96）分。对于在内科临床见习过程中最常经历的教学模式，20 名学生（34.48%）认为是TBL ＋CBL ＋LBL 的混合模式，14名学生（24.14%）认为是以TBL为主、结合其他方式的模式，12名学生（20.69%）认为是CBL为主、结合其他方式的模式，10 名学生（17.24%）认为是传统教学LBL 为主、结合其他方式的模式，还有2 名学生（3.45%）认为最常遇见的是单一教学模式（仅涉及TBL、CBL 或LBL 其中之一）。

2.2 留学生内科临床见习教学总体满意度

在不同的教学模式中，留学生对于内科临床见习教学的满意度详情见表1。结合学生们的内科学成绩，通过统计分析，认为成绩对于学生的评教结果没有影响，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。由此可见，所调研学生对内科见习教学的总体满意度尚可，但仍有较大的提升空间。

表1 不同教学模式内科临床见习教学满意度[例（%）]

表2 内科学成绩对于学生评教结果的影响

2.3 留学生对于内科临床见习不同教学模式的满意度差异

进一步将五分类见习效果评价转换为二分类变量（非常满意、满意＝满意度高；一般、不太满意、不满意＝满意度不高），比较不同见习模式中留学生的满意度差异。结果显示与其它教学模式相比，留学生对TBL＋CBL ＋LBL 的混合模式带教效果最为满意，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 留学生对不同教学模式的满意度差异

2.4 留学生内科临床见习知识和技能的掌握情况

通过内科临床见习，大部分留学生认为对于书本中描写的疾病症状、体征、检查、诊断、鉴别诊断和治疗都有了更深刻认识（见表4）。但值得注意的是，仅有接近一半的留学生认为他们的问诊、查体技能得到了提高（见表4）。

表4 留学生内科临床见习知识和技能的掌握情况

2.5 留学生对于内科见习教学的意见和建议

针对内科临床见习总体和不同教学模式的教学情况，留学生们也提出了很多意见和改进措施：（1）针对TBL 教学模式，学生们建议团队成员的分工需要更加明确，尽可能让每一位成员都参与到学习活动中，现场教学时老师可给予指导，且团队成员间可增加互评并作为内科总成绩考核的一部分；（2）针对CBL 教学模式，学生建议经典的病案可以做成幻灯片课后共享，且同一种疾病可以增加不同的病例学习；（3）针对LBL 教学模式，学生们建议要增加师生互动，老师多提问让学生有更多的参与感，教师讲解需浅显易懂、可增加随堂测验；（4）针对所有教学模式，留学生提出与中国学生同时参加见习、形成“中外融合”的见习教学组合，且少部分教师的英语表达能力需要提高。从学生们的反馈中可以发现，除了各种教学模式细节的完善、教师在课堂引导的重要性之外，还不乏很多具有创新性的提议（如考核方式的多样化、中外学生融合见习等）。

2.6 本问卷的信度和效度评估

本研究正式开展前，曾在高年级留学生中开展预调查，共回收22 份有效问卷，通过SPSS 22.0 软件分析问卷信度和效度。信度主要以见习课程教学模式（项数5，克隆巴赫α 为0.553，标准化α 为0.548）、不同模式教学效果评价（项数5，克隆巴赫α 为0.907，标准化α 为0.911）和临床知识及技能掌握情况（项数20，克隆巴赫α 为0.869，标准化α 为0.871）三个维度进行分析；效度采用探索性因子分析。结果显示本问卷具有良好的信度和效度（巴特利特球形度检验P=0.000）。

3 讨论

3.1 多样化教学模式能提高留学生内科临床见习的学习效果

临床见习是医学教学的核心模块之一，医学生通过这一阶段的学习，加深对理论知识的理解；带习教师也通过见习培养医学生的临床诊疗思维、树立其临床意识[13]。虽然越来越多的教学探索提倡弱化教师在教学中的“主角”地位，但作为贯穿教学活动始终的重要“促进者”“启发者”和“引导者”，要求教师能灵活运用多种教学手段和方式，发挥学生主动学习的积极性，高效保质地完成教学内容[14-15]。针对留学生的见习教学，除了常用的教学模式外，对于语言、沟通能力和表达技巧有更高的要求。

通过对我校2015 级临床医学留学生的问卷调查可以发现，我校绝大部分内科临床见习带教教师都能熟练掌握并运用TBL、CBL 和LBL 等教学方式，与我校不定期开展教师教学技能培训等有关。根据留学生的反馈，在内科见习带教中最常遇见的教学模式是TBL ＋CBL ＋LBL 的混合形式，其次分别以TBL、CBL 或LBL 为主、同时有其他教学方式辅助的课堂形式也十分常见，单一的教学模式相对较少。在不同的教学模式中，留学生们对TBL ＋CBL ＋LBL 的混合课堂形式满意度最高；其次，分别对以CBL、TBL 或LBL 为主的教学模式满意度较高；对于单一教学模式的满意度最低。并且留学生的评教结果与他们最终的内科学总成绩无关，能真实、准确地反映学生们的课堂体验。

内科临床见习课程要求在有限的教学时间内，把握常见疾病的教学重点，充分调动学生学习的主动性，培养学生的临床思维。我校2015 级留学生的见习效果评价反映出，绝大部分学生对于内科多种常见疾病的症状、体征、检查、诊断与鉴别诊断、以及治疗都有了深刻认识和理解，达到了临床见习的教学要求。

3.2 我校留学生内科临床见习现存问题和改进建议

虽然此问卷调查中留学生反馈的教学效果尚可，但仍反映出我校内科临床见习带教有较大的提升空间。首先，值得注意的是在内科见习过程中，仅有不到一半的留学生认为自己的问诊和查体技能得到了提高，这说明并非所有学生都积极参与了问诊、查体环节。据留学生自己和带教教师的反馈，临床教学中经常出现一部分学生因为“害羞”等原因较少参与和患者的直接沟通环节。这提示我们在今后的留学生见习带教过程中，除了鼓励学生与患者直面交流外，也需要更全面地照顾到班级里的所有学生，最好能做到轮流问诊等；在教学安排上，可考虑在现有资源覆盖下，尽量缩小见习分组规模，以确保见习教学更适应学生个体化差异化的要求。

其次，对于不同的教学模式，留学生们也提出了很多改进建议。对于TBL 教学，带教老师除了确定分组情况、指定组长以外，还需要引导小组制定具体的学习目标、内容和所有小组成员的分工合作任务，并在现场教学时给予指导。除此之外，由于教师对于学生的认识不一定全面，因此组内成员的互评若能做到有据可循，也可以考虑纳入见习、内科学总成绩的考核中，以期建立一种更加客观公正的评分体系。对于见习中留学生们最喜欢的CBL 教学，学生们也提出可以在课堂上见识同一种疾病更多的病案，并将经典案例做成幻灯片课后共享、便于长期学习。作为临床医师的带教教师可能不一定有更多时间完成多个经典案例的幻灯片，但可以作为一种课后复习作业、甚至转化为TBL 学习内容，让见习留学生完成自选的经典病例分析，并在后期课堂上予以点评。对于传统的LBL 教学，除了讲解方式需要注意深入浅出以外，更重要的是让学生有更多的参与感，而不仅仅是按照见习幻灯片一张张讲述。留学生普遍思维活跃、爱提问，带教老师需要更好地运用这一特点，增强双方互动、让学生们沿着教学主线有更多的思考与反馈。

最后，学生们还提出希望部分老师的英语表达能力能得到进一步提高。尽管我校每年均定期组织教师英语培训，内科各三级学科也本着优先委派有海外留学经历的教师承担留学生内科学教学工作，但是仍有部分教师英语表达能力有限，提示我们在今后的教师培训中进一步加强口语能力的培训和考核。有部分留学生提出希望学院考虑留学生与中国临床医学生共同见习，形成“中外融合”的学习小组。这一点在近年我校采用自愿方式试行过一学年，但是由于留学生专业水平较本国籍学生还是客观存在一定的差距、且留学生口语普遍口音重，致使愿意参与的中国学生较少。如果以教学安排的方式直接“中外融合分组”，有悖教学伦理。如何做到中外学生双赢的互学互动，需要我们进一步的调研和分析讨论。

通过这一次问卷调研，除了对目前我校留学生内科临床见习的教学效果有了更深入的认识之外，更重要的是了解了留学生们在见习过程中的真实体验和他们的学习诉求，为进一步提升留学生医学教学质量提供有力依据和改进方向。但研究存在仅有自制问卷、样本量不大、仅为单中心单一年级调查的局限性。本研究结果显示留学生内科见习要求带教教师熟练运用各种教学方式、英语表达流畅，此外，更需要教师细致观察学生们的特点，加强互动、充分发挥他们的学习主动性，培养内科临床思维。多样化的考核机制和更加客观公正的评分体系，也是鼓励留学生主动学习的有效动力。