倾向得分匹配评估结石密度对输尿管软镜手术的影响

徐 荣 洪 涛 冯 骎

输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）逐渐成为治疗上尿路结石的主要手术方式之一。研究表明，FURL 术后清石率与术前结石负荷及肾脏结构特点密切相关[1]。评价结石负荷高低的客观变量包括结石的体积、密度、位置及数量，其中结石密度是一项反映结石脆性的重要指标，可通过术前CT 量化检测。目前国内外文献主要研究结石密度与FURL 术后清石率之间的相关性[2-4]，而关于结石密度与FURL 术后并发症及手术安全性方面的报道少见。本文回顾分析1053 例FURL 患者临床资料，综合评估不同结石密度对于FURL 术后并发症、手术时间以及术后清石率等方面的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2016 年1 月—2020 年12 月浙江省台州医院行FURL 的上尿路结石患者1053例临床资料，其中术前结石CT 值≥1000HU 为高CT值组（631 例），＜1000HU 为低CT 值组（422 例），采用倾向得分匹配法（propensity score matching，PSM）对两组病例进行1∶1 匹配，获得低CT 值组391 例和高CT 值组391 例。本研究已取得医院伦理委员会审批（审批编号K20210615）。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）术前均行全腹部CT 检查确诊为上尿路结石；（2）年龄≥18 岁；（3）均行单侧FURL。排除标准：（1）临床资料信息不全；（2）肾脏及输尿管结构畸形，如重复肾、马蹄肾、移植肾、双输尿管、异位输尿管开口、髓质海绵肾、肾盏憩室结石等；（3）开放肾脏及输尿管手术史；（4）双侧同时行FURL；（5）存在严重心肺功能障碍、凝血功能障碍、免疫功能障碍以及血液系统疾病者。

2 方 法

2.1麻醉及手术方法 所有病例均采用全身麻醉，手术由4 位具有多年FURL 手术经验的泌尿科医师按照标准手术流程完成，术前如存在泌尿系明显感染及尿培养阳性者，均充分抗感染，尿培养转阴性后手术。手术标准流程如下：患者取膀胱截石位，麻醉完成后自尿道置入输尿管硬镜，寻找两侧输尿管口，如术前预置双J 管，用异物钳拔除双J 管后自患侧置入导丝，如术前无预置双J 管则直接置入导丝，导丝引导下自患侧输尿管口置入输尿管硬镜，检查输尿管未见异常后由导丝引导下置入F12/14 或F14/16输尿管软镜鞘。如输尿管硬镜难以上镜则单纯置入F6 输尿管D-J 管，2 周后再行手术。自输尿管软镜工作鞘置入电子输尿管软镜，寻找到结石后以置入200μm 钬激光光纤，钬激光能量调整为0.4～1.5J，频率为20～40Hz，术中助手以50mL 注射器加压注水保持视野清晰。击碎结石至粉末状，用套石网篮套出部分结石，观察无大结石残留后留置F6 输尿管双J 管1 根，留置导尿。术后1 天常规进行实验室血化验检查和KUB 检查，术后1 个月行泌尿系CT 检查明确结石残留情况。如结石负荷仍较大（最大残留结石直径＞5mm），则行二次FURL 或体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。

2.2数据收集和分析 需整理的数据包括：（1）病例基线资料：年龄、性别、体质指数（BMI）（kg/m2）、是否合并糖尿病、是否合并高血压、ASA 分级（American Society of Anesthesiologists）[12]。（2）结石负荷资料：结石体积、数量、位置、密度、左右侧。结石体积计算方法为长×宽×高×π×0.167（mm3），如为多发结石，总结石体积为各个结石体积相加之和。结石的位置分为：肾上盏结石、肾中盏结石、肾下盏结石、肾盂结石、输尿管上段结石以及多部位结石。结石密度采用CT 值来计算，单位为HU，取结石最大截面积局域上的平均CT 值，如为多发结石，总CT 值以最大结石CT 值表示。以上资料收集的影像学标准为全腹部CT（GE 64 排螺旋CT，薄层扫描1mm）。（3）围手术期资料：术前尿常规白细胞、术前是否预置双J 管、术前是否合并肾积水（CT 下肾盂分离10mm 以上为肾积水）、住院天数（住院开始到出院，单位为天）、手术时间（从麻醉开始至麻醉结束，单位为min），术中是否使用套石网篮、术后并发症分级[5]。Ⅰ期清石率根据术后1 个月泌尿系CT 复查结果进行计算，最大残留结石直径≤5mm 定义为无意义结石残留。

2.3统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析，如两组基线资料、结石负荷存在统计学差异，使用倾向得分匹配法进行1∶1 匹配，匹配变量为年龄、结石体积、结石数量、结石位置、是否合并肾积水、术前尿常规白细胞值，匹配容差为0.2。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，置信区间为95%，组间比较采用Student’s t 检验。非正态分布的术后计量资料采用中位数及四分位间距[M（P25，P75）] 表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组FURL 患者一般资料比较 除结石CT 值外，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组FURL 术后患者基线资料及结石负荷比较（例）

3.2两组FURL 患者Ⅰ期清石率及二次手术比较低CT 值组Ⅰ期清石率85.9%，二次手术57 例，高CT 值组Ⅰ期清石率82.6%，二次手术72 例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.3两组FURL 患者手术时间、使用套石篮比例、住院时间比较 低CT 值组手术时间短于高CT 值组，术中使用套石网篮比例低于高CT 值组（P＜0.05）。住院时间上两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3.4两组FURL 患者术后并发症发生率比较 低CT 值组总并发症43 例（11.0%），其中Ⅰ～Ⅱ级并发症40 例（10.2%），Ⅲ～Ⅳ级并发症3 例（0.8%）；高CT值组总并发症41 例（13.0%），其中Ⅰ～Ⅱ级并发症58 例（12.5%），Ⅲ～Ⅳ级并发症2 例（0.5%）。两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组FURL 患者手术结局比较

4 讨论

FURL 治疗上尿路结石微创、安全。FURL 术后清石率与术前结石负荷及肾脏结构特点密切相关[1]，其中结石密度是评估结石负荷的一项重要变量，它与结石内晶体的组成和含量有关。低密度结石的主要成分为胱氨酸、尿酸、磷酸镁胺，高密度结石主要成分为草酸钙/磷酸钙，大多数泌尿系结石以混合成分为主，含钙结石和不含钙结石均可以通过术前CT进行判断[6]。对于FURL 手术，目前国内外大多数文献观点认为影响FURL 术后清石率的主要因素为结石体积及肾下盏结构，而结石密度与术后清石率无明显相关性[2-4]，这与我们研究结果相一致。但需要注意的是，结石密度越高代表结石越难以击碎，间接影响FURL 手术时间及手术效率，Kuroda 等[7]建立了一个关于预测FURL 手术时间数学模型，其发现FURL手术时间与术前结石体积、结石密度存在相关性。Ito等[3]比较了低密度组（平均HU＜1061）和高密度组（平均HU≥1061）的FURL 手术时间，低密度组明显低于高密度组（62.2min 比91.6min，P＜0.05）。手术时间延长可能会造成肾盂黏膜损伤及血尿的概率增加，长时间的手术可能会造成肾盂持续性高压，术后容易并发感染[8-9]。所以，高密度结石行FURL 手术术后并发症及手术安全性方面需要进一步探讨。

本研究结果显示，高密度组的手术时间较低密度组延长（P＜0.01），但这并未增加手术风险及术后并发性发生率。文献报道FURL 术后并发症发生率波动在7%～15%[10]，大多数的并发症结果比较轻微（≤Clavien grade Ⅱ），包括了发热、血尿、输尿管黏膜损伤、泌尿道感染、尿潴留等，均可保守治疗恢复。少数并发症结果严重，甚至危及生命，术中结石移位、肾盂穿孔、尿外渗、输尿管支架移位、尿源性脓毒血症、心肌梗死、肺栓塞、死亡等，大部分需要手术治疗或重症监护[10]。本研究表明，低CT 值组与高CT 值组并发症发生率均与既往文献报道相符合，且两组之间差异无统计学意义（P=0.391）。本研究还发现，高CT 值组术中使用套石篮比例高于低CT 值组（P＜0.05），表明临床医师在处理高密度结石时更倾向于碎块化取石，高密度结石粉末化碎石需要激光能量大，容易引起肾盂黏膜损伤及血尿，难以粉末化。碎块化碎石虽然增加手术时间[11]，但减少激光的使用和热损伤，提高手术的安全性。

本研究存在一定的局限性。首先，本文为回顾性研究，研究结果需要大样本多中心前瞻性研究来进一步证实。其次，在使用PSM 法控制混杂因素中部分可能影响FURL 手术结局的因素未被归纳，如术中肾盂压力、结石成分等，该类资料在现有条件下难以收集。最后，我们未将远期数据纳入研究，如术后3个月清石率，远期并发症，如输尿管狭窄，肾功能损害等，这些有可能会影响结论。

综上所述，本研究认为相比低密度结石，高密度结石行FURL 的手术时间更长，但其术后Ⅰ期清石率、术后总并发症发生率与前者无差别。高密度结石行FURL 同样是安全有效的。