手术治疗对无神经损伤症状胸腰椎A3/A4 型骨折的疗效分析

陈方兴，谭成双，陈浩波，方迎栋

（台山市人民医院骨一科 广东 江门 529200）

胸腰段（T10 ～L2 椎体）爆裂性骨折多见于年轻患者，约占所有创伤性脊柱损伤的67%～80%[1]。通常伴有脊柱不稳和急性或迟发性神经功能缺损，是一种严重而常见的损伤[2]。对于有神经损伤症状的患者，应立即通过手术解除神经压迫，复位并稳定骨折，以便早期活动，并防止包括后凸畸形在内的长期并发症。然而，对于不伴有神经损伤的患者，医师们通常不能在治疗方式上达成一致[3-4]。反对保守治疗的医师建议通过手术来复位稳定，并预防可能迟发的神经功能损害。反对手术治疗的医师则建议费用较低并且不存在手术并发症的保守治疗。考虑到这些情况下患者是神经系统的完好无损，或仅伴有最小程度的脊柱后凸和中度疼痛，如何建立综合的治疗体系来实现最小的有创治疗可能，且最大程度的缓解疼痛和提高患者生活质量，这是一个叩待解决的问题。因此，本研究以胸腰椎A3/A4 型骨折且不伴有神经损伤症状的患者，旨在探索手术治疗和保守治疗两种策略对缓解患者疼痛，提高生活质量的受益情况，以及保守治疗失败的患者接受延期手术治疗与手术治疗组患者的疗效差异，为建立综合治疗体系提供理论和实践依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—2021 年3 月我院住院治疗的胸腰椎爆裂骨折A3/A4 型30 例患者。根据患者病情和意愿采用不同治疗方式，其中手术治疗组15 例，保守治疗组15 例。手术组男性10 例，女性5 例，平均年龄（47.3±7.7）岁，受伤原因中车祸9 例（60%），砸伤1 例（7%），坠落5 例（33%）；保守治疗组男性5 例，女性10 例，平均年龄（46.5±13.0）岁，受伤原因中车祸5 例（33%），砸伤2 例（14%），坠落8 例（53%）。两组术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①年龄20 ～60 岁；②由于创伤引起胸腰椎爆裂骨折；③所有患者均通过X 线、CT 检查明确诊断；④OA 分型为A3/A4 型。排除标准：①骨质疏松性胸腰椎骨折；②骨肿瘤；③陈旧性胸腰椎骨折；④开放性损伤。

1.2 方法

保守治疗：对患者进行复位、腰背肌锻炼及药物治疗。采用加垫复位法，在患者脊柱外观形变最明显处进行加垫，加垫高度从5 cm 开始，1～2周内增加到15 ～20 cm。绝对卧床9 周，然后佩戴朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定治疗下地行走。

手术治疗：经多裂肌入路，伤椎置钉，具体方法如下。（1）全身麻醉满意后、俯卧位，C 型臂X 射线透视确定骨折椎体，常规消毒铺巾。（2）以伤椎为中心，取后正中切开约6 ～8 cm，切开皮肤、皮下组织、于多裂肌间隙进入，采用人字嵴顶点作为进针点，置入定位针。C 型臂X 线机透视下确认位置良好后，利用探针明确孔道周围是否为骨质，待确认无误后攻丝处理；（3）置入适合长度的椎弓根螺钉。根据骨折固定节段的正常生理曲度，对连接棒进行预弯，放置连接棒。通过撑开复位，使骨折椎恢复高度，纠正脊柱后凸畸形。术后根据椎管内脊髓受压情况，行全椎板切除、保留部分椎板或者保留椎板。（4）C 型臂X 线机透视下确认脊椎生理曲度、伤椎椎体高度满意后冲洗术腔，常规放置引流管、逐层关闭手术切口。

患者术后均采取平卧或侧卧位，术后第24 ～48 h 拔除尿管、术后24 ～72 h 拔除伤口引流管；术后2 周拆线，术后48 h 在支具的保护下，逐渐下床活动进行康复锻炼；7 ～10 周逐步去除支具。按时随诊，定期复查X 线片。

1.3 观察指标

通过门诊及电话方式完成随访。随访时间为术后1 个月、1 年，分别在治疗前、治疗后1 个月及末次随访时，对患者进行腰背痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数问卷表（oswestry disability index, ODI）评分；测量伤椎前后缘高度计算压缩比例、矢状面Cobbs 角、伤椎后凸角，恢复工作时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组影像学检查结果比较

手术组和保守组患者治疗前，椎体压缩比例、伤椎后凸角、脊柱Cobb’s 角比较，无显著差异（P＞0.05）。治疗后1 个月、1 年，两组椎体压缩比例、伤椎后凸角、脊柱Cobb’s 角比治疗前均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；但Cobb’s 角两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；仅椎体压缩比例、伤椎后凸角两组间比较有显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者影像学检查结果比较（± s）

表1 两组患者影像学检查结果比较（± s）

Cobb’s 角/°手术组 15治疗前17.7±5.815.0±3.712.3±3.8 1 个月随访 5.8±1.9a6.5±1.4a4.7±1.4a 1 年随访6.5±1.9ab6.7±1.5ab4.5±1.4ab保守组 15治疗前17.3±5.915.1±3.812.1±3.6 1 个月随访 10.2±2.3a8.0±1.6a4.7±1.6a 1 年随访10.2±1.9a7.9±2.0a4.4±1.3a t 治疗前0.1870.0730.148 P 治疗前0.8530.9420.883 t1 个月随访5.7122.7330.000 P1 个月随访0.0000.0111.000 t1 年随访5.3336.4940.203 P1 年随访0.0000.0000.841指标 例数压缩比例/%伤椎后凸角/°

2.2 两组VAS 和ODI 评分比较

治疗前，两组VAS 评分和ODI 评分均无显著性差异（P＞0.05）；治疗1 个月、1 年后，两组患者VAS 和ODI 评分均降低，组内治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。仅1 个月随访时，手术组ODI 评分低于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS 和ODI 评分比较（± s，分）

表2 两组VAS 和ODI 评分比较（± s，分）

VAS 评分治疗前随访1 个月随访1 年手术组 156.3±0.92.1±1.1a2.3±0.9ab保守组 156.5±1.01.6±1.0a2.1±1.0a t 0.5761.3030.576 P 0.5690.2030.569组别 例数ODI 评分治疗前随访1 个月随访1 年手术组 1555.3±10.87.7±3.5a7.6±3.2ab保守组 1555.3±11.710.8±3.7a10.4±5.9a t 0.0002.3571.616 P 1.0000.0260.117组别 例数

3.讨论

胸腰椎爆裂骨折是胸腰段骨折常见的一种，约占所有胸腰椎骨折的20%。其受伤原因主要包括交通事故、高处坠落、高强度运动等，本次研究中，交通事故46.7%，高空坠落伤13例（43.3%），与前以往统计结果相符合[5-6]。胸腰椎损伤的AO 分型中，A0 ～A2 型骨折一般采用保守治疗，B、C 型等严重骨折以及伴神经功能损伤的患者应首选手术治疗。通过直接或间接的椎管减压来避免神经受压损伤，并实现椎体高度和脊柱稳定性的良好重建。但是对于A3、A4 型同时不伴有神经症状的骨折，选择保守治疗还是手术，目前仍存在很多争议，未达成共识[7]。

对于A3、A4 型无神经功能损害的骨折患者而言，支持手术治疗的学者认为，通过手术治疗患者早期下地，行功能锻炼，避免长期卧床并发症；同时手术治疗可以维持脊柱稳定性，术后脊柱后凸角更小、椎管狭窄率更低。而保守治疗的一大风险是不能完全排除后发性后凸带来的神经损伤。本次研究中保守治疗组未出现继发性后凸所导致的神经损伤患者，可能与样量本较少有关。支持保守治疗的学者认为，2 种治疗方式在减轻疼痛、功能恢复没有明显优于保守治疗。且保守方式可避免手术，避免手术并发症，同时降低医疗费用。

对于外科医生来说，将爆裂骨折与其他固有的不稳定损伤（如骨折脱位、韧带偶然骨折和屈曲牵张损伤）区分开来是很重要的，因为后者需要手术稳定才能获得良好的结果。近几年的临床研究表明，大多数爆裂性骨折通过保守治疗是非常成功的，其最终结果即使不优于手术治疗，也与手术治疗相当。本文结果显示，两组在1 月、1 年后随访的椎体压缩比例、伤椎后凸角有统计学差异（P＜0.05）；而VAS、ODI 评分除1 个月随访时ODI 评分两组有差异外，其他项目均无显著差异（P＞0.05）。

综上所述，对于胸腰椎A3/A4 型骨折且不伴有神经损伤症状的患者保守治疗和手术治疗效果相当，可根据实际情况选择。但手术治疗在椎体压缩比例、伤椎后凸角指标优于保守治疗。由于本次观察例数较少，还需继续观察。