舒芬太尼皮下自控镇痛治疗晚期癌痛的临床观察 *

在晚期癌症病人中，癌痛严重降低了病人的生活质量，而且还会带来焦虑、烦躁，导致晚期癌痛病人身心受到极大创伤。因此，有效的镇痛是晚期癌症病人姑息治疗中不可或缺的重要措施。依据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)三阶梯镇痛治疗原则和美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)成人癌痛指南进行治疗，10%～20%病人的疼痛属于难治性

。爆发痛发生率在40%～80%

，而终末期癌痛病人中爆发痛的发生率可高达89%

。舒芬太尼 (sufentanil) 镇痛起效快，既往多用于手术麻醉中，但近年来逐渐开始用于癌性疼痛的治疗

。皮下自控镇痛(patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA) 是一种可由病人自己控制用药量和用药频次的无痛、低创伤的用药方式，适用于不能口服药物及不愿意频繁皮下或肌内注射药物的病人

。本研究通过将舒芬太尼药物与PCSA 技术相结合，探索该模式下晚期难治性癌痛的治疗效果，以期对临床治疗起到指导作用，现报道如下。

方 法

1. 一般资料

本研究已通过河北中石油中心医院伦理委员会的伦理审核 (KYLL-2019-10)，收集2017 年1 月至2019 年12 月就诊于肿瘤科的晚期癌痛病人38 例，其中男性21 例，女性17 例，年龄35～74 岁，体重41～71 kg 之间。胃癌5 例，胰腺癌5 例，肺癌9 例，结肠癌6 例，肝癌4 例，宫颈癌4 例，乳腺癌5 例，肿瘤为III 期3 例、IV 期35 例。治疗前所有病人疼痛数字评分法 (numerical rating scale, NRS)评分为6.2～8.8 之间，镇静Ramesay 评分 (ramsay sedation scale, RSS) 为1.1～1.9 之间。入组病人按随机数字表法分为试验组（舒芬太尼组）20 例和对照组（吗啡组）18 例。

纳入标准：①全部病人均经病理及影像学确诊为晚期恶性肿瘤，无手术或放化疗/生物治疗适应证；②全部病人均遵循癌痛三阶梯用药原则，既往采用口服阿片类镇痛药物治疗；③预计生存期在1～3 月，且愿意尝试皮下自控泵泵入阿片类镇痛药物治疗。

排除标准：①恶病质状态；②合并严重全身性疾病；③认知功能障碍，无法进行NRS 评分；④阿片类药物过敏。

所有病人癌痛类型主要以内脏痛、神经痛或骨痛为主。治疗前NRS 评分4～6 的中度疼痛病人5例 (13.2%)，NRS 评分≥7 的重度疼痛病人33 例(86.8%)。

本文的被解释变量是高校大学生的校园贷使用情况——选择校园贷取1，不选择校园贷取0，是个二值变量，故可建立二元Logistic回归模型[8]对大学生使用校园贷的原因进行回归分析．

2. 治疗方法

镇痛药物：枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，批号：1170516）；吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：190304-1）；PCSA 泵（驼人医疗器械有限公司）。

两组病人均采用PCSA 泵镇痛。PCSA 泵埋置于单侧上臂内侧：常规碘伏消毒，将皮下穿刺软针留置于上臂内侧皮下，透明辅料固定，皮下针通过细软管道连接自控泵装置，装置内一次性药品储存袋中存放镇痛药物，其中试验组存放50 支注射用枸橼酸舒芬太尼注射液纯液（1 ml：50 μg/支），对照组存放30 支吗啡注射液纯液（1 ml：10 mg/支）。

两组病人用药前后镇静Ramsay (RSS) 评分比较差异无统计学意义（见表2）。

观察镇痛效果，当病人自觉镇痛效果为中度及中度以上，自行追加1 次（锁定15 min 内只能追加1 次）。观察NRS 评分变化，若NRS 评分下降至4 以下，目前持续量及追加量不变，观察维持时间；若NRS 评分不变，将持续量在原有基础上增加50%～100%，追加量仍设置为持续量的每次2 倍，观察NRS 评分变化，直至NRS 评分控制在4 以下。

试验组采用舒芬太尼纯液2500 μg 皮下自控泵入镇痛，将病人既往使用的阿片类药物按照比例换算为全天24 h 舒芬太尼总量，以此为持续量，追加量设置为持续量的每次2 倍，锁定时间为15 min。对照组采用吗啡纯液皮下自控镇痛：吗啡纯液300 mg 采用PCSA 泵持续皮下泵入，根据病人治疗前24 h 所用阿片类药物的总量换算为每日24 h 吗啡皮下使用总量持续泵入，追加量为背景量的每次2 倍，锁定时间为15 min。

建筑中安装防雷系统是极其重要的，能够躲避因为雷击造成家电受到损害与电路出现故障，保证居民在用电上的安全，在设置避雷带的时候要对建筑实际的状况进行充分的考虑，可以设置在建筑物屋顶的周围。防雷接地系统使用的是比16D大的柱子混凝土的电焊主筋这样的设置，防雷装置接地体是用基础桩或者是混凝土的承土台，断裂开的钢筋部位使用镀锌方式将主筋进行连接。

3. 评定标准

疼痛程度采用NRS 评分进行评估，0 为无痛，10 为最痛；1～3 为轻度疼痛，4～6 为中度疼痛，7～10 为重度疼痛。

给予负荷量后两组病人皮下自控镇痛用药1 h时 NRS 评分均降至＜ 4。两组病人在治疗48 h 内各个时段的NRS 评分比较差异无统计学意义；处理爆发痛时，两组间差异无统计学意义；两组病人爆发痛次数、程度差异无统计学意义（见表1）。

“生活如同一朵玫瑰，每片花瓣代表一个梦想，每根花刺昭示着一种现实”。法国作家缪塞这样说到，现实如刺，难免使人沉沦，但总有一种东西支撑我们在布满荆棘的现实中砥砺前行。那或许就是梦想，一颗夜空中最闪亮的启明星，让我们在人生的夜幕下不再踽踽独行。

两组病人发生恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、便秘及呼吸抑制情况比较，舒芬太尼组的例数明显少于吗啡组，差异有统计学意义(

＜ 0.05)；发生皮肤瘙痒、成瘾倾向及尿潴留情况比较差异无统计学意义（见表3）。

测点分别布置在板簧、车架、驾驶室悬置、驾驶室地面(脚垫)和座椅支撑面(座垫)等位置处(见图4).在每个工况下分别进行两次测试,以确保测试后获得的信号正常有效,其试验场地如图5所示.

4.统计学分析

镇静评分采用Ramesay 评分 (RSS)：1 分为不安静，烦躁；2 分为安静，合作；3 分为嗜睡，听从指令；4 分为睡眠状态，能唤醒；5 分为反应迟钝；6 分为深睡不醒。

结 果

1. 两组病人用药48 h 内镇痛效果比较

不局限于训练学生听说读写，综合调动他们的包括观察、想象、理解、表达等在内各种能力，引导学生用多种艺术方式（戏剧、绘画、音乐、语言）创造性回应阅读的文本。

2. 两组病人镇静Ramesay 评分比较

各类阿片类药物与舒芬太尼/吗啡的换算比例为：羟考酮:吗啡 = 1:1.5～2；吗啡:舒芬太尼=1:500～1000；口服:皮下:静脉 = 3:2:1。

3. 两组病人不良反应发生情况比较

观察记录两组病人用药不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、便秘、皮肤瘙痒、呼吸抑制、成瘾倾向以及尿潴留等。记录两组病人爆发痛发生次数、程度。

想困惑，从十个方面揭示出《共产党宣言》的时代价值和当代生命力，力图帮助读者特别是当代中国共产党人牢固树立共产主义远大理想，补足“精神之钙”。

讨 论

舒芬太尼与μ 受体高选择性结合，可产生较强的镇痛作用

。舒芬太尼PCSA 持续治疗后，病人NRS 评分均明显下降

。本研究中，通过舒芬太尼/吗啡皮下持续泵入来控制癌痛，结果显示舒芬太尼组病人在用药后1 小时内NRS 评分明显下降，且在之后的48 小时内也可与吗啡组取得相同的镇痛效果，该结果与上述多篇文章研究结果中不亚于其他阿片类药物的镇痛效果结论一致

。这与舒芬太尼为N-4 位取代的衍生物，具有高脂溶性，易透过血脑屏障，为高选择性μ-阿片受体激动剂相关。

当病人能适当镇静，其生活质量能得到更好提高。本研究比较两组病人的镇静情况，发现舒芬太尼组病人在用药后1 小时内能达到理想的镇静评分，并能于后续48 小时内保持，此效果并不亚于吗啡组，该结论与王艳冰等

的研究结论相类似。分析可能与舒芬太尼血浆蛋白的结合率高达90%以上，可以较快的通过细胞生物膜，于脑内可达血药浓度有关。

舒芬太尼具有近似于一般阿片类药物相关的不良反应

，本研究中舒芬太尼组病人发生恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、便秘及呼吸抑制的例数明显少于吗啡组，但在皮肤瘙痒、成瘾倾向及尿潴留方面无差异，分析其原因可能舒芬太尼是一种高选择性μ受体激动剂，它与μ

受体结合力比与μ

受体结合力更高，而μ

受体主要与镇痛作用相关，μ

主要与恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应相关

。但这并不意味着舒芬太尼的安全性是绝对的，较高浓度的舒芬太尼给药，仍然会有部分镇静、加重肠道梗阻的风险

。

采用PCSA 技术与舒芬太尼结合处理晚期难治性癌痛及爆发痛，起效快、作用持久、可按需给药、不良反应小、操控简单，同时又避免了频繁皮下或肌肉注射、需要深静脉置管的痛苦，目前国内已逐渐开始广泛使用。本研究亦尝试采用该种给药方式，成功地满足了不能口服镇痛药物的晚期癌痛病人镇痛需要，效果显著。但本研究只初步比较了舒芬太尼与吗啡的镇痛效果，未从药物用量、经济学上进行比较，亦未从联合用药方面进行研究，在后期的研究中需要进一步探讨，更好的为临床工作提供思路。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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