背根神经节脉冲射频联合连续射频治疗胸段带状疱疹后神经痛*

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是急性带状疱疹愈合后1 个月仍持续存在的一种疼痛，为带状疱疹最常见的并发症，我国PHN 的发病率为9%～34%

，其治疗以药物为基础，常结合微创介入治疗、射频治疗等方法。射频治疗模式包括连续射频(continuous radiofrequency, CRF)和脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 。PRF 临床较为常用，因其不引起神经改变，可避免对痛觉和触觉纤维造成热凝损伤，疼痛缓解效果好，并发症和不良反应较少。缺点是镇痛效果持续时间短，不少病人需反复治疗；而CRF 易导致不可逆的神经损伤，治疗后虽然疼痛缓解时间长，但并发症和不良反应相对较多

。因此，理想的方法是既能延长镇痛效果，又能减少治疗相关不良反应，从而提升对PHN 的疗效，使病人获益。为此，本研究团队通过查阅国内外文献，发现国外有学者利用常规PRF(42℃～45℃)联合CRF (60℃～65℃)治疗其他部位的神经性疼痛，效果满意且并发症少或轻微

，本研究在目前CRF 和PRF 技术成熟应用的基础上，将常规PRF 联合45℃ CRF 用于治疗胸段PHN，探讨其疗效和安全性。

方 法

1.一般资料

本研究已通过广西壮族自治区南溪山医院伦理委员会的伦理审核(2019NY-E-001)。选择2020 年3 月至2021 年7 月在疼痛科住院治疗且符合纳入标准的胸段 (T

-T

) PHN 病人共120 例（根据O'Brien和Muller 给出的样本量估计公式

，检验水准α =0.05，检验效能为0.8，每组至少25 例）。采用随机数字表法将病人分为观察组（Con 组），采用PRF 联合CRF 治疗，对照组（Exp 组）采用PRF治疗，每组60 例，两组病人年龄、性别和病程比较差异无统计学意义（见表1）。

纳入标准：①符合PHN 诊断标准

，有明确带状疱疹病史；②疼痛范围位于T

-T

脊神经分布区域；③视觉模拟评分法 (visual analogue score,VAS) 评分 ≥5；④依从性良好可配合治疗；⑤本次就诊前1 周内未针对PHN 进行有创治疗。

排除标准：①影像学提示椎管内外感染、肿瘤或脊柱畸形；②存在严重心肺疾病、肝肾功能异常、凝血功能障碍、呼吸道感染及糖尿病；③胸椎旁拟穿刺区域皮肤感染；④有药物过敏史；⑤非PHN引起的肋间神经痛。

所有病人治疗及随访资料完整，无脱落。

（3）安全性评估：包括术中、术后并发症及药物不良反应；局部麻醉、介入治疗中的血流动力学剧烈波动，血压超过或低于术前基础血压的30%或收缩压 (systolic blood pressure, SBP) ≥180 mmHg、呼吸困难、局部麻醉药物中毒情况；术后血气胸、神经损伤、穿刺部位疼痛、出血及椎管内感染情况，术后毁损节段皮肤感觉情况；有无痛性麻木、感觉异常（如蚁行感）等。

2.方法

治疗操作均由有多年手术经验的副主任医师及以上职称医师完成。

两组病人术毕拔出射频针，分别测试双上、下肢肌力无异常后平车送返病房观察。两组病人均同时口服加巴喷丁胶囊（江苏恒瑞医药，H20040527）300 mg，每日3 次作为基础镇痛。

（2）睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 评估治疗前、治疗后第3 天、1 周、4 周、12 周、24 周的睡眠质量情况，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能7 个因子，每个因子0～3 分（无困难、轻度困难、重度困难），总分21 分，评分越低睡眠质量越好。

通过重复测量双因素分析及多重比较，两组病人SF-MPQ 总分差异显著(

= 477.360)，时间对SF-MPQ 总分有影响(

= 72.62)，治疗方法与时间的交互作用对SF-MPQ 总分有影响(

= 73.410)；各时点两组病人在治疗前SF-MPQ 总分相当，差异无统计学意义；治疗后3 天，两组SF-MPQ 总分无差异，但观察组SF-MPQ 总分显著低于治疗前；治疗后1 周，两组SF-MPQ 总分差异显著，观察组SF-MPQ 总分与治疗后3 天差异不显著(

= 0.159)；治疗后4 周，两组SF-MPQ 总分差异显著，且观察组SF-MPQ 总分显著低于治疗后1 周(

= 0.006)；治疗后12 周，两组SF-MPQ 总分差异显著，观察组SF-MPQ 总分与治疗后4 周无显著差异(

= 0.506)；治疗后24 周，两组SF-MPQ 总分差异显著，观察组SF-MPQ 总分显著低于治疗后12 周，对照组SF-MPQ总分与治疗前差异不显著(

= 0.861)，见图1。

点评：某些肿瘤在不同性别之间是存在差异的，之前的研究认为这是因为男性和女性所处的环境、职业以及性激素等的不同造成的，但本研究认为肿瘤在细胞层面是存在性别差异的，这种差异的基础在于性染色体的不同，例如X和Y染色体的在基因数量、表观遗传学上存在不同。

对照组（PRF 治疗）：确认针尖位置后，脉冲射频参数设置为2 Hz、45 V、42℃，进行以120 s为1 个周期，15 s 的间歇期，重复4 次共计480 s。

观察组（PRF 联合45℃ CRF 治疗）：在完成对照组PRF 治疗的基础上，追加45℃ CRF 治疗。设定CRF 温度为 45℃，周期为 120 s，间隔 10 s，进行重复2 次共计 240 s。

（1）诊断性脊神经根阻滞：对病人进行仔细体格检查，确定病人疼痛性质以及受累脊神经分布区域，并记录病人VAS 评分。根据体格检查结果确定受累脊神经节段并标记相应脊柱棘突。病人俯卧于治疗床，腹下垫枕，常规监测病人心电图、无创血压和脉搏氧饱和度，在超声引导下经胸椎旁入路实施诊断性阻滞，采用2%利多卡因，每节段注入0.5 ml，不超过3 个节段。注药后30 min 对病人再次疼痛评估，VAS 评分≤3 或较阻滞前VAS 评分下降超过50%者进入下一阶段。

3. 观察指标

（1）疼痛评估：采用简版McGill 疼痛问卷调查 (short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ) 于治疗前、治疗后第3 天、1 周、4 周、12 周、24 周评估病人疼痛性质和强度。SF-MPQ 包括疼痛分级指数 (pain rating index, PRI)、VAS 评分和现时疼痛强度评分 (present pain intensity, PPI) ，将三项评分相加得出SF-MPQ 总分

。

在舆情研判阶段，借助新媒体，企业应第一时间建立快速反应通道，意识敏感，同时做到信息渠道畅通快速、首尾相接，各部门以及各职能人员在此系统里工作职责明确，各司其职，快速研判危机并列出解决方案，将企业舆情危机控制在萌芽阶段，降低其演变为重大舆情危机的可能。舆情研判有两种方法：一是找出企业历史上曾经发生过的舆情危机，与现在企业所面临的舆情状况作对比。“风险社会成为了一个灾难社会，在其中异常的情况有成为屡见不鲜的情况的危险。”也就是说，在风险社会下，发生过的事可能再次发生，甚至屡见不鲜，包括企业发生过的危机；二是找出同行或类似组织发生过的舆情危机，与该情况进行对比，预测舆情事件发生后的未来舆情走向。

打造谷子“种养加”产业链。2018年5月，保加利亚公司与华大小米产业股份有限公司签署了合作协议，由华大小米提供种子资源、技术支持并派驻专家在保加利亚基地进行全程管理和指导，使试种与科研齐头并进，对几十个品种的谷子进行气候、土壤等自然环境的比对，择优在保加利亚进行推广。目前已经开始试种的1800亩谷子长势良好。

4. 统计学分析

3.矿山废物利用循环化。建筑用石料集中开采区的建筑用石料矿山要加装先进的机制砂生产线，对矿山剥离土、石料破碎石粉等固体废弃物洗选分筛机制砂，洗选排水必须采用多级沉淀、循环利用，实现零排放。

结 果

1. 两组病人疼痛缓解比较

（2）CT 引导下背根神经节(dorsal root ganglion,DRG)射频治疗：①病人取俯卧位，腹下垫枕，制动，开放静脉通路，滴注林格氏液。常规监测病人心电图、无创血压和脉搏氧饱和度，鼻导管给氧(2 L/min)。根据前述诊断性脊神经根阻滞显效的位置确定相应的DRG 射频治疗节段， 在相应的区域放置定位格栅；②CT 扫描确认病变DRG 所在的椎间孔位置，设计穿刺路径，测量穿刺深度与角度，并进行体表标记。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。在CT 三维引导下经椎旁用长10 cm 的射频穿刺针(0.9 mm×98 mm)与背部皮面按预设路径朝棘突中线穿刺，首先触及胸椎板后外侧骨质，然后退针至皮下稍偏外侧再次进针，针尖紧贴椎板外侧缘，一旦穿过横突间韧带即可到达相应DRG 所在的椎间孔内；③CT 轴位扫描及三维重建反复确认穿刺针进入椎间孔内，且未触及硬膜囊和脊髓，回吸未见血液或脑脊液后，进行电刺激测试，以50 Hz、0.3 V 电压刺激出现相应节段感觉神经受刺激征象，且2 Hz、0.6 V 刺激时无运动神经刺激征时的针尖位置为最佳。

2. 两组病人睡眠质量比较

两组病人并发症和不良反应均较少，观察组病人血肿1 例，穿刺部位疼痛1 例，感觉异常1 例；对照组病人血气胸1 例，穿刺部位疼痛1 例，感觉异常1 例；两组病人在治疗过程中均无其他不适，以及也无前文所述的其他并发症和不良反应。本研究目的是为避免高温（55℃及以上）热凝对神经的不可逆性损伤，而将热凝温度设为45℃，因此未讨论热损伤所引起的不良反应。

来自公司各基层单位的12位优秀班组长代表通过精心准备，以PPT图文结合的方式，分享了班组在安全环保、操作创新、技术创新、员工培训、缺陷管理、5S管理、民主管理、文化活动等方面的管理经验。在选手发布完成后，评委及时对该班组长管理的亮点和不足进行点评，使与会班组长从中受到启发，受益匪浅。

3. 两组病人并发症和不良反应比较

两组病人PSQI 评分差异显著(

= 371.51)，时间对PSQI 评分有影响(

= 62.040)，治疗方法与时间的交互作用对PSQI 评分有影响(

= 60.710)；各时点两组病人在治疗前PSQI 评分相当，差异无统学意义(

= 1.000)；治疗后3 天，两组PSQI 评分无差异，但观察组PSQI 评分显著低于治疗前；治疗后1 周，两组PSQI 评分差异显著，观察组PSQI评分与治疗后3 天差异不显著(

= 0.157)；治疗后4 周，两组PSQI 评分差异显著，且观察组PSQI 评分显著低于治疗后1 周(

= 0.006)；治疗后12 周，两组PSQI 评分差异显著，观察组PSQI 评分与治疗后4 差异显著；治疗后24 周，两组PSQI 评分差异显著，观察组PSQI 评分与治疗后12 周差异不显著(

= 1.000)，对照组PSQI 评分与治疗前差异不显著(

= 0.504)，见图2。

工程地质勘察是工程设计的基础。地质调查的质量对工程的建设与设计有着重要的影响。必须加强工程地质勘察的质量管理。在目前的工程地质勘察质量管理中，仍然存在一些影响地质勘察质量管理的问题。

讨 论

PHN 病人的药物治疗无明确特效药物，只能缓解其部分疼痛，且部分病人会出现药物不良反应。目前射频治疗由于安全性高，逐渐成为PHN 微创介入较为满意的治疗手段

。其中，PRF 是近年射频治疗的主要手段，已被证实镇痛效果起效快，但PRF 治疗后在短时间内易复发；而CRF 由于温度超过60℃，会造成皮肤感觉减退或丧失、运动功能障碍等不良反应

。如能将PRF 镇痛效果好及CRF缓解疼痛时间长的优点结合，且避免两者的不足，则可能会极大提升PHN 病人的治疗效果。国外有学者对眶下神经痛病人进行了PRF (42℃)和CRF(60℃)的联合治疗，结果显示术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年、18 个月和2 年的镇痛疗效分别为95.5%、86.4%、81.8%、72.7%、72.7%和72.7%。有72.7%的病人术后1 周至2 个月内有轻度麻木，但症状逐渐消失，而其他并发症未被发现

。还有学者对原发性三叉神经痛病人进行了PRF (45℃)结合CRF (60℃～65℃)的联合射频治疗，1 年内镇痛效果维持在66.7%，仅出现轻度并发症（面部感觉异常和咬肌无力）

。Elawamy 等

发现PRF(60℃)结合PRF (42℃)比单独PRF (42℃)及单独CRF (75℃)治疗三叉神经痛更有效，其并发症和不良反应更少。

目前尚未有CRF 联合PRF 治疗PHN 的研究报道。本团队在临床经验及结合文献报道的基础上，本研究选择胸段PHN 病人背根神经节作为治疗靶点，进行PRF 联合CRF (45℃)治疗。结果显示：治疗3 天后SF-MPQ 总分显著低于治疗前，提示联合治疗和PRF 治疗后均能迅速达到镇痛效果；治疗后1 周至24 周联合治疗的SF-MPQ 总分均显著低于对照组，且下降趋势明显，提示联合治疗的镇痛效果在1 周后仍能维持，且随着时间推移更能体现疼痛缓解效果；而对照组病人SF-MPQ 评分在治疗后1 周开始增加，虽未有统计学差异，但随着时间推移该评分逐渐升高至24 周时达到治疗前水平，提示PRF 缓解疼痛的效果在1 周左右开始减退，至24 周时回到治疗前水平。病人睡眠质量的变化趋势与疼痛类似，均在治疗后3 天有明显改善，PSQI 评分显著低于治疗前；但从治疗后1 周至24 周，对照组病人的PSQI 评分开始上升，并回到治疗前水平，提示PFR 治疗后短期内由于疼痛缓解，睡眠改善，但在治疗后24 周时，睡眠由于疼痛的复发影响，回到治疗前水平。观察组病人PSQI 评分在治疗后1 周至24 周的变化趋势，也与疼痛改善趋势相符，呈显著下降趋势，至治疗后24 周时达最低水平，提示联合治疗对PHN 病人的睡眠改善能维持至治疗后24 周，且随着时间进展，睡眠越发得到改善。安全性上，由于目前PRF 的应用已较成熟，加上采用CRF 治疗，并发症和不良反应在两组均仅有个例。

综上所述，常规PRF 联合CRF (45℃)治疗胸段PHN 病人，能迅速和较长时间缓解疼痛和改善睡眠，并随着时间进展，效果越显著，且安全性高，不良反应少。

本研究的局限性在于样本例数较少，且为单中心研究，疗效和安全性评估时间较短，因此需要多中心、大样本及更加长期的评估以判断其疗效；其次，本研究旨在评估联合疗法对PHN 的镇痛效果，未评估病人的其他伴随症状（如痒、紧束感等），未分层评估其对不同临床类型PHN（如激惹或麻痹型等）的疗效，将在后续研究中完善和细化。此外，本研究在CRF 治疗参数上仅设定了45℃，其治疗后病人所需的相关镇痛药物剂量减少程度如何未做讨论；最后，其他温度，如50℃及55℃的CRF 联合PRF 的疗效是否比45℃时更好，以及安全性如何，也将是后续研究所探讨的方向。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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