以肝功能不良就诊的地中海贫血患者83例临床分析

在临床疑难性肝病诊治中，部分血液系统疾病常因黄疸、肝脾肿大首诊而困扰临床医师，尤以地中海贫血、巨幼细胞性贫血、真性红细胞增多症、球形红细胞增多症等多见。地中海贫血(地贫)是一组遗传性溶血性贫血性疾病，由珠蛋白基因突变或者缺失导致的珠蛋白链合成减少或完全缺失所引起。临床上最常见的为α-地贫和β-地贫，广泛流行于我国广西、广东、海南、云南等南方地区

。当地贫患者因肝功能异常就诊时，常易与其他肝病相混淆，导致诊治过程漫长，浪费了大量人力、物力，加重患者心理负担。本文旨在分析总结地中海贫血合并肝功能不良患者的临床特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月至2021年7月就诊于我院的地中海贫血合并肝功能不良患者的临床资料，共83例。本研究通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会批准(TJ-IRB20210812)。83例患者中男51例(61.45%)，女32例(38.55%)；年龄1～81岁，平均(34±16)岁；门诊就诊37例(44.58%)，住院治疗46例(55.42%)。所有患者均存在不同程度的肝功能不良，仅谷丙转氨酶(ALT)升高的有52例(62.65%)，伴随胆红素升高的有31例(37.35%)，ALT波动于41～1 125 U/L，总胆红素(TBil)波动于2.8～749.4 μmol/L。所有患者地贫基因检测均为阳性，且伴随肝功能异常(ALT>41 U/L,TBil >21 μmol/L)。根据肝功能受损严重程度将患者分组。①轻度组：52例(62.65%)，仅有ALT升高，TBil正常(ALT>ULN，TBil≤ULN)；②中度组：20例(24.10%)，ALT升高，伴随TBil轻度升高，但小于5倍正常值上限(ALT>ULN，ULNULN ，TBil≥5 ULN)。

24例(28.92%)患者合并其他可导致肝损伤的疾病，其中门诊2例(2.41%)，住院22例(26.51%)，并发症包括乙型肝炎10例(4例已发展为肝硬化失代偿期)、戊型肝炎3例、胆系感染2例、EB病毒感染2例，自身免疫性肝病、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、急性髓系白血病、慢性粒细胞白血病和坠落伤各1例。

10例患者(12.05%)腹部彩超可见肝脾肿大，其中1例(1.21%)同时磁共振检查有胸椎旁肿块，考虑为髓外造血征象，余73例(87.95%)患者影像学未见明显髓外造血表现。

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2.1 各组患者地贫基因类型分布 见表1、2。

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2 结果

1.2 检测方法 地中海贫血基因检测(流式荧光杂交法)、血常规(荧光染色流式细胞法)和肝功能检测均由我院检验科完成，其中ALT及AST采用罗氏速率法， TBil及DBil采用罗氏诊断重氮法。

2.2 各组患者实验室指标检查结果 随着肝功能不良程度加重，患者胆红素上升，红细胞计数及血红蛋白则明显下降(

<0.05)，但3组患者均表现为ALT、AST升高及小细胞低色素性贫血，轻度组患者网织红细胞在正常范围内，中度组及重度组则表现为轻度升高，组间差异无统计学意义(

>0.05)。见表3。

3 讨论

地中海贫血存在明显的种族和地域差异，有研究发现其在广西和广东人群中的发病率分别为24.51%、11.33%

。湖北位于中国中部，不是地贫高发地区，研究显示武汉地中海贫血发生率为4.82%

。基于疑似地贫的小细胞低色素贫血者4 889例大样本研究发现地贫的总检出率为33.81%，其中α-地贫占11.0%，β-地贫占23.3%

。本研究中β-地贫者占66.26%，符合这一规律，但患者肝功能不良严重程度与地贫基因类型无关。结果提示湖北地区地贫基因具有异质性及广泛性，该病在湖北地区并不罕见，因此提高医务人员及大众对此病的认识十分重要。

地中海贫血是一种慢性溶血性贫血，有研究认为地贫患者的肝功能异常可能与患者反复输血、铁螯合剂的使用、肝细胞活性减低以及继发脾功能亢进有关

。本研究中绝大多数为轻症患者，一般无特殊临床表现，或仅有轻微的红细胞参数异常

，网织红细胞正常或仅轻度升高。肝功能异常主要与珠蛋白异常导致的红细胞损伤相关，当发生溶血时，胆红素生成速度超过肝脏的摄取、转化及排泄功能，引起以非结合胆红素升高为主的高胆红素血症

，而胆红素沉积可引起肝内胆汁淤积和胆石症，进而加重肝功能异常。同时，血管内溶血可阻塞肝内微血管床，导致肝组织受损

。本研究中52例患者表现为ALT轻度升高；20例患者的胆红素可长期维持在轻度升高的水平，难以降至完全正常；另有11例患者胆红素明显升高，此类患者多合并有其他可导致黄疸的疾病。本研究中有24例患者因其他肝脏疾病就诊而发现地贫，最常见的为慢性乙型病毒性肝炎和急性戊型病毒性肝炎，其次为胆系感染、肝豆状核变性及EB病毒感染等。

㉒王浦劬、赖先进:《中国公共政策扩散的模式与机制分析》，《北京大学学报》(哲学社会科学版)2013年第6期。

肝功能检测是体检或其他疾病诊治时的基本检查项目，部分筛查出肝功能不良的患者为进一步明确病因而反复就医。当肝病患者存在多种病因共存、数种疾病叠加的情况时, 可表现为病程延长、症状体征不典型, 导致诊断困难。许多常见的系统性疾病 (如血液病、结缔组织病、代谢内分泌病等) 往往合并肝脏损害, 在原发病明确诊断前, 继发性肝损伤往往无法明确并精准干预。对于这类患者,极易出现误诊和漏诊

。因此对于不明原因黄疸及小细胞低色素贫血的患者，应引起临床医生的高度重视，可先常规行性价比较高的血红蛋白电泳检查，发现异常再行地贫基因测序以明确诊断。当排除其他疾病后，对于因慢性溶血导致的长期胆红素轻度升高的轻症地贫患者，不用过度追求胆红素绝对正常，可以观察随访，减轻患者心理和经济负担。而对于贫血突然加重、黄疸突然加深而不能单纯用某一种肝脏疾病来解释的患者，需警惕合并溶血性疾病发生的可能，及时调整治疗方向，提高治疗效率。轻症的地贫患者一般无需特殊治疗，重症患者根据2013年国际地中海贫血联合会指南推荐的输血指征，在必要时需行输血治疗和祛铁治疗，未来基因治疗可能会成为最新趋势

。

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