轻型创伤性脑损伤后睡眠障碍和损伤部位的关系

刘畅 黄录茂

(安徽医科大学附属巢湖医院，合肥，238000)

创伤性脑损伤(Traumatic Brain Injury，TBI)，世界卫生组织将其定义为由外力引起的创伤性脑结构损伤和病理性功能障碍，据估算，在美国每年有150万人遭受TBI[1]，全球的平均发生率约占2%[2]。由于其较高的发病率和病情复杂性，每年的致残人数和致死人数是较高的[3]。TBI后可以引起临床上较明显的症状，如意识障碍、运动障碍等，还会导致一些较难客观评价的临床主诉症状，如记忆功能损害、性格改变、睡眠障碍等。据报道，TBI后睡眠障碍发生率约占46%，高于普通人群中睡眠障碍发生率[4]。有研究显示，轻型TBI后睡眠障碍的相关性比中度及重度TBI更强[5]。因此本研究对轻型TBI后睡眠障碍和TBI部位进行分析，从而期望做到早期干预，改善患者的生命质量和预后，减轻家庭及社会的负担，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年1月安徽医科大学附属巢湖医院收治的轻型TBI患者100例作为研究对象。其中男50例，女50例；年龄18～90岁，平均年龄(51.61±17.57)岁。本研究经过本院伦理委员会批准并经患者及其家属知情同意。

1.2 纳入标准 1)患者为首次患病，72 h就诊于医院；2)年龄≥18周岁；3)经CT或MRI确诊为TBI；4)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≥13分且神志昏迷时间<20 min(轻型TBI)。

1.3 排除标准 1)原发性睡眠障碍；2)合并严重心肺等重要器官功能不全；3)精神疾病史或认知功能障碍；4)GCS评分≤12分且昏迷时间≥20 min(中度及重度TBI)；5)TBI后抑郁。

1.4 研究方法 收集符合标准的患者入院信息，包括性别、年龄、受教育时间、是否合并高血压或糖尿病等基础疾病、是否吸烟饮酒、外伤原因。对符合标准的研究对象行CT或MRI检查，同时结合临床表现确定TBI的具体损伤部位，在入院1个月左右采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表对患者进行睡眠质量测评，当其得分≥7分时，表明患者合并睡眠障碍，且得分越高代表患者睡眠质量越差。

1.5 观察指标 PSQI是评估急性和轻度TBI患者睡眠障碍的有效工具[6]，对患者近1个月的睡眠质量进行主观测评，根据相应文献，将PSQI≥7定义为合并睡眠障碍[7]。PSQI不仅能准确反映患者的睡眠情况，而且操作简便，故广泛地应用于临床。对TBI严重程度的分类依据GCS评分和昏迷时间。

2 结果

2.1 单部位轻型TBI和多部位轻型TBI后睡眠障碍的比较 本研究中PSQI<7分的患者48例，PSQI≥7分的患者52例，最高PSQI为17分，最低分数为2分；单部位轻型TBI 46例，多部位轻型TBI 54例。单部位轻型TBI与多部位轻型TBI后睡眠障碍的发生率经比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 单部位轻型TBI与多部位轻型TBI后睡眠障碍的比较

2.2 单部位轻型TBI后睡眠障碍和TBI部位的关系 本研究共46例单部位轻型TBI，其中21例脑损伤后合并睡眠障碍，分别为顶叶1例，额叶11例，基底节1例，脑干1例，颞叶6例，枕叶1例。上述部位损伤后睡眠障碍的发生率经比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 单部位脑挫裂伤睡眠障碍和挫裂伤部位关系[例(%)]

2.3 不同部位轻型TBI和睡眠障碍的相关性分析 对于不同部位的轻型TBI和睡眠障碍的发生，选择Logistic回归分析，结果显示，轻型TBI后睡眠障碍与额叶、基底节、脑干部位的损伤经比较，差异有统计学意义(P<0.05)，即睡眠障碍发生和额叶、基底节、脑干部位损伤存在相关性。轻型TBI后睡眠障碍与颞叶、顶叶、枕叶、小脑部位的损伤经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即睡眠障碍的发生和上述部位无显著相关性。见表3。

表3 发生睡眠障碍和额叶、基底节、脑干损伤相关性分析

3 讨论

TBI会引起永久性的神经功能紊乱和损害，其致残率和致死率占外伤首位。严重程度由原发性和继发性脑损伤决定，有的患者经过治疗症状得以缓解，但是分子水平的损伤还在不断进行，引起迟发性的神经功能障碍[8]，给家庭和社会带来了极大的负担和伤害，导致了全球的严重公共健康问题[9]。最近的研究显示，在TBI患者中，睡眠障碍的发生是普遍的，主要包括失眠、嗜睡、昼夜节律紊乱、不宁腿综合征和呼吸暂停综合征等[10-11]。其中，失眠在一般人群中的发病率为6%～10%，而在TBI患者中，发病率达到了29%[12]。除了TBI后睡眠障碍中的打鼾外，其占比最高[13]。虽然有着相对较高的发病率，在TBI患者中，睡眠障碍往往是被忽视的[14]。在TBI的组织结构修复中，正常的睡眠周期及结构占据着重要的地位。而TBI后睡眠障碍常伴有抑郁、焦虑等多种并发症。大多数患者的症状会在轻型TBI后得到快速缓解，但是仍有10%～20%会发展为永久的症状[15]，最终会导致患者认知功能障碍，阻碍患者的康复进展。因此，寻找能够对TBI后睡眠障碍有价值的预测因素，为临床预防、诊断和治疗提供理论依据。因此本研究将对轻型TBI后睡眠障碍和TBI部位的关系进行探讨，从而期望对睡眠结果作出早期预测，改善患者的预后。

Grima N等[16]提出，有关TBI后睡眠障碍和睡眠控制中心部位的损伤较TBI严重程度预测睡眠结局更重要。Castriotta RJ和Murthy JN[17]认为损害涉及睡眠的关键结构将会增加睡眠障碍的发生率。本研究显示，100例研究对象中，52例患者出现睡眠障碍，不同的TBI损伤部位和睡眠障碍的发生率经比较，差异有统计学意义(P<0.05)，相比于其他部位，TBI后睡眠障碍发生和额叶、基底节、脑干部位的损伤存在明显相关性，符合相关报道的研究结果。中枢神经系统主动活动产生睡眠和觉醒，在生物钟作用下，周期性地开启通向睡眠诱导区和觉醒诱导区，并通过上行抑制系统或激动系统，利用相应的神经递质对大脑皮质产生抑制或易化，从而产生睡眠或觉醒。健康成人的睡眠周期由4～6次的持续90～110 min非快速眼动(Nonrapid Eye Movement，NREM)和10～15 min快速眼动(Rapid Eye Movement，REM)循环周期组成[18-20]。参与睡眠的神经结构包括视交叉上核、丘脑、脑干、网状结构和大脑皮质等。有关于TBI后睡眠障碍明确的发病机制尚未阐明，现有如下假设：有学者将NREM系统划分为3个层次，包括上层、中层和下层[21]。1)上层：大脑皮质和脑白质，尤其当额叶损伤后会使网状激活系统不能激活皮质，导致昏迷和睡眠障碍，且会出现连续的脑电图改变。2)中层：脑上部和丘脑，该部位损伤后，会造成下丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱，并引起自发觉醒异常[22]。下丘脑损伤后某些神经递质，例如促醒神经递质等减少，可能是TBI后嗜睡发生的重要原因。3)下层：脑桥上部和中脑下部，由于该部位负责接收多数感官输入信号，当其损伤后，向高级中枢传导的神经兴奋将会受到影响。以上部位存在调节睡眠的结构，是额叶、脑干、基底节损伤患者睡眠障碍发生率高的重要原因。

本研究已经初步证实二者存在一定的关联，希望对以后有关这方面的研究提供一定的借鉴。

综上所述，TBI后多伴有睡眠障碍，且睡眠障碍和TBI部位存在关联，额叶、基底节、脑干部位的损伤更易出现睡眠障碍。本研究结果提示，特定的TBI部位损伤可以对睡眠结果作出预测，从而采取积极的干预措施，改善患者的生命质量和预后。