电刺激联合生物反馈治疗产后压力性尿失禁的疗效

王雅娟，张晋，李辉，白枫

(辽宁省人民医院妇产科，辽宁 沈阳 110016)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)表现为咳嗽、运动、大笑等增高腹压动作时尿液不自主从尿道口漏出，严重影响患者进行正常社会活动[1]。SUI多因盆底肌肉松弛所致，妊娠、分娩是其发生的高危因素[2]。女性产褥期结束后至产后3个月是盆底康复的关键时期，在此阶段做好盆底康复可较好的将产妇身体恢复至近理想状态，降低产妇中老年时期发生盆底功能障碍的风险。盆底肌训练是SUI的保守治疗，具有无创、经济、无副作用等优点。有研究[3]显示，经3个月训练后有30%～70%的患者症状有明显改善。但盆底肌训练效果极度依赖于患者的依从性，且有部分患者不敏感，总体效果仍不理想[4]。电刺激、生物反馈是近年来泌尿功能障碍的新型治疗手段，其中电刺激可兴奋局部神经组织、促进血液循环、增强肌肉收缩力[5]；生物反馈治疗则是将监测患者盆底肌肉活动情况借助专业仪器处理，并以图像、声音等形式反馈，患者在医师指导下依据反馈信号后有意识的进行盆底肌训练，使患者自主掌握盆底肌舒缩，可发挥患者主观能动性[6]。基于此，本研究旨在探讨电刺激联合生物反馈治疗产后SUI的疗效及对盆底肌力、盆底功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月辽宁省人民医院收治的产后SUI患者为研究对象，按照治疗方式不同分为对照组和观察组，每组各40例。本研究经院医学伦理委员会审批，患者知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合女性SUI诊断标准[7]；(2)足月、单胎、经阴道分娩；(3)年龄≤40岁，产次≤2次。排除标准：(1)巨大儿产妇、有引产史者；(2)合并≥Ⅱ级盆底脏器脱垂、神经源性膀胱、混合性尿失禁者；(3)合并其他严重妇科疾病者；(4)对电刺激联合生物反馈治疗存在禁忌症者。

表1 两组患一般资料比较

1.2 方法

对照组进行盆底肌肉训练(阴道哑铃配合Kegel运动)治疗：将型号合适的阴道哑铃圆头端放入阴道内，末端位于阴道口外1～2 cm处，开始Kegel训练：(1)收缩肛门、会阴至最大力度后维持3～10 s，随后放松3～10 s；(2)用最大力快速收缩肛门、会阴后立即放松，收放3～5次后完全放松6～10 s，依次循环，15 min/次，3次/d。观察组在对照组基础上增加电刺激联合生物反馈治疗[盆底康复生物刺激反馈治疗仪(PHENIX-U4，法国杉山)]：患者排空大小便后半卧于治疗床上，呈大腿外展外旋位，松弛臀部、大腿肌肉，先将A1通道连接盆底肌肉治疗头，在治疗头上涂润滑导电膏后放进阴道内，再将A2通道连接电极贴在下腹部，骨头电极片贴在骨头上，然后选择方案。根据治疗仪显示的图形进行盆底肌肉收缩训练，避免臀部肌肉、腹肌用力，先予以患者不同频率、脉宽的电刺激以明确可引起患者阴道收缩及耐受的电刺激强度，后依据患者个体特征调节仪器频率为10～30 Hz、脉宽为100～200 s，刺激2 s～休息2 s，15～20 min/次，2次/周。疗程均为8周。

1.3 观察指标

(1)临床疗效：参考国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-SF)评分[8]评价。治愈：ICI-Q-SF减分率≥90%，临床症状基本或完全消失；显效：ICI-Q-SF减分率为70%～89%，临床症状有明显改善；有效：ICI-Q-SF减分率为30%～69%，临床症状有一定改善；无效：膀胱过度活动症评分(OABSS)减分率<30%，临床症状无明显改善或加重。ICI-Q-SF减分率=(治疗前ICI-Q-SF评分-治疗后ICI-Q-SF评分)/治疗前ICI-Q-SF评分×100%；有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)盆底肌力：手测肌力以患者根据口令收缩阴道的持续时间和完成次数进行分级，0级为手指为感觉到肌肉收缩，Ⅰ级为手指能感到轻微收缩，但无法持续，Ⅱ级为手指明显感到肌肉收缩，可持续2 s、完成2次，Ⅲ级为手指在肌肉收缩下可向上向前移动，可持续3 s，完成3次，Ⅳ级为肌肉收缩有力且可抵抗指压，可持续4 s，完成4次，Ⅴ级为肌肉收缩有力且可抵抗指压，可持续5 s，完成5次；Ⅰ类肌纤维最大值、Ⅱ类肌纤维平均值采用生物刺激反馈仪测定。(3)盆底功能：采用ICI-Q-SF评分评估尿失禁程度；用女性性功能指数评价(FSFI)[9]评估性功能。ICI-Q-SF总分0～21分，评分越高提示患者尿失禁越严重；FSFI共19条目，总分2～36分，评分越高提示患者性功能越好。(4)尿流动力学：采用尿动力学分析仪(GBS002，莱博瑞)测定腹压漏尿点压(ALPP)、最大尿道闭合压力(MUCP)、最大尿流率(Qmax)。(5)盆底肌肉电活动值：采用生物刺激反馈仪测定盆底最大肌电压(Dmax)、盆底肌持续收缩60 s平均肌电压(H60s)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者盆底肌力比较

治疗前，两组患者盆底肌力各参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者手测肌力、Ⅰ类肌纤维最大值、Ⅱ类肌纤维平均值均较治疗前增大(P<0.05)，且观察组大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者盆底肌力比较

2.3 两组患者盆底功能比较

治疗前，两组患者ICI-Q-SF及FSFI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者ICI-Q-SF评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；FSFI评分升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者盆底功能比较分)

2.4 两组患者尿流动力学比较

治疗前，两组患者尿流动力学比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者ALPP、MUCP、Qmax均较治疗前提高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者尿流动力学比较

2.5 两组患者盆底肌肉电活动值比较

治疗前，两组患者盆底肌电值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组Dmax、H60s较治疗前增大(P<0.05)，且大于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者盆底肌电值比较

3 讨论

女性在妊娠、分娩时由于胎儿、子宫等对盆底肌及神经产生的压迫和牵拉可损伤盆底肌肉，导致盆底肌力下降，出现SUI等盆底功能障碍性疾病，严重影响女性生活质量[10]。Kegel运动是盆底肌锻炼的有效方法，患者可通过规律性的舒缩耻骨-尾骨肌肉群来改善盆底肌肉组织局部血循环，增强肌力[11]。但此法对受损的神经功能无修复作用，且不可避免患者错误的使用臀大肌、腹肌力量，其疗效与患者锻炼是否正确、能否长期坚持有关[12]。本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，且治疗后观察组的盆底肌力、盆底功能均较对照组改善更明显(P<0.05)，可能与电刺激联合生物反馈治疗可帮助患者准确锻炼盆底肌肉组织、刺激盆底神经组织修复的作用有关。电刺激可通过置于阴道内的电极棒传出脉冲电流来唤醒机体被牵拉、压迫而导致功能暂停的盆底神经细胞，使盆底神经兴奋性得以提升，盆底肌肉被动进行收放训练，促进盆底功能的康复[13]；生物反馈治疗可借助仪器将患者盆底肌肉产生的信息反馈至医师和患者，明确特定肌群锻炼的正确与否，对错误方式可予以及时纠正，还可帮助患者学会有意识的控制盆底肌活动，保障了盆底肌训练的有效性及依从性[14]。

尿流动力学指标是临床直观、量化评估尿失禁病情程度的重要指标，盆底肌肉电活动值可以客观的反映盆底肌功能。本研究显示，观察组治疗后ALPP、MUCP、Qmax及Dmax、H60s均高于对照组(P<0.05)，表明电刺激联合生物反馈治疗可有效改善SUI患者的尿流动力学和盆底肌电值指标，对患者盆底肌力、盆底功能的恢复具积极意义。电刺激联合生物反馈治疗可对SUI患者的阴道和盆腔神经可产生反射性刺激，使尿道周围的横纹肌发生被动收缩，从而使盆底神经的功能阈值降低、盆底肌肉的弹性和强度提升；持续进行电刺激治疗还可增加盆底横纹肌肌纤维数量来增强盆底肌抗疲劳能力，提升盆底肌力和持续收缩能力；同时，电刺激还被证实有镇痛、促进血液循环的作用[15]；生物反馈治疗则可准确反映盆底肌活动状况，针对性的予以指导来加强患者对括约肌、阴道、尿道等肌群的控制能力；二者联合应用对SUI患者盆底肌力、盆底功能的改善作用显著。

综上，在产后SUI盆底肌肉训练治疗的基础上增加电刺激联合生物反馈治疗，可明显提高临床疗效，强化患者盆底肌力，优化盆底功能，改善尿流动力学、盆底肌电值。