门诊患者口服甲钴胺超适应证用药调查分析

王静 张慧芝 韩露 陈耀升 张颖

摘 要 目的：调查某院门诊处方中甲钴胺口服制剂的使用情况，分析超适应证用药的合理性，为临床合理使用甲钴胺提供参考。方法：采用回顾性研究方法抽取某院开具口服甲钴胺的门诊处方，依照药品说明书、相关指南及专家共识分析用药是否合理。结果：共纳入4 572张处方，有16个科室使用甲钴胺口服制剂，其诊断情况分布于神经系统、心血管系统、皮肤系统、内分泌系统、骨骼系统、血液系统；使用口服甲钴胺不合理处方550例（12.03%），超适应证用药处方208例（4.55%），超适应证处方占总不合格处方的37.82%。结论：门诊患者口服甲钴胺存在超适应证用药现象，用于青光眼、视网膜疾病、突发性聋等疾病有临床指南或专家共识支持，但用于鼻炎、斑秃等疾病缺乏或没有证据支持，药师应加强对甲钴胺合理化使用的评估。

关键词 甲钴胺 超适应证用药 门诊处方 合理用药

中图分类号：R977.22； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）01-0041-03

Investigation and analysis of off-label use of mecobalamin oral preparation in outpatients

WANG Jing， ZHANG Huizhi， HAN Lu， CHEN Yaosheng， ZHANG Ying

（Department of Pharmacy， the Second Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450006， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the use of oral mecobalamin in outpatient prescriptions of a hospital and analyze the rationality of off-label uses so as to provide reference for clinical rational use of mecobalamin. Methods： The outpatient prescriptions of oral mecobalamin were selected by retrospective study， and the rationality of drug use was analyzed according to the package insert， relevant guidelines and consensus of experts. Results： Total 4 572 prescriptions were included and oral mecobalamin was used in sixteen departments. The diagnosis was distributed in nervous system， cardiovascular system， skin system， endocrine system， bone system and blood system. Five hundred and fifty cases of oral mecobalamin （12.03%） were irrationally prescribed and 208 cases of prescription （4.55%） belonged to off-label use， accounting for 37.82% of the total unqualified prescription. Conclusion： There is a phenomenon of off-label medication in oral mecobalamin in outpatients. Its use in glaucoma， retinal diseases， sudden deafness and other diseases is supported by clinical guidelines or expert consensus， but not in rhinitis， alopecia areata and other diseases. So pharmacists should strengthen the assessment of rational use of mecobalamin.

KEy wORDS mecobalamin； off-label drug use； outpatient prescription； rational drug use

甲鈷胺是维生素B12在体内的活性代谢产物，存在于生物体的血液和脊髓中，在体内参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用，在临床上使用广泛。超说明书用药是指药品在使用时与说明书中规定的适应证、用法用量、给药途径等不一致，合理的超说明书用药有利于患者的治疗和现代医药学的发展。通过对某院甲钴胺使用情况的调查，了解其用药合理性，规范临床用药。

1 资料与方法

1.1 数据提取与分析

采用回顾性分析调查方法，提取某院2020年3月1日—2020年8月31日期间开具甲钴胺胶囊或分散片的门诊处方。使用Excel软件按照科室、诊断、药品名称等字段对门诊患者使用甲钴胺情况进行汇总和统计分析。

1.2 处方审核标准

开具的处方与说明书中规定的适应证、用法用量、给药途径等不一致时判定为不合格处方。甲钴胺胶囊说明书（2015年版，扬子江药业集团南京海陵药业有限公司）和甲钴胺分散片说明书（2019年版，江苏四环生物制药有限公司）注明的适应证为周围神经病，即用于各种外周性神经代谢机能障碍疾病，其他适应证判定为超适应证处方。

2 结果

2.1 门诊患者使用甲钴胺科室分布情况

2020年3月—8月，门诊患者开具口服甲钴胺的处方共4 572张，其中甲钴胺胶囊处方共3 522张，甲钴胺分散片处方共1 050张。使用口服甲钴胺的不合理处方550例，占12.03%；超适应证用药处方208例，占4.55%；超适应证处方占总不合格处方的37.82%（表1）。

2.2 使用甲钴胺患者诊断的分类

开具甲钴胺处方的诊断分布于多个系统的疾病中（表2）。

3 讨论

3.1 门诊处方开具口服甲钴胺的概况

开具口服甲钴胺排名前三的门诊科室是眼科、神经内科、医保门诊。因该院是眼科医院，眼科就诊患者最多，与实际情况相符。医保门诊主要是糖尿病、高血压等慢性病患者。本次调查涉及甲钴胺胶囊和甲钴胺分散片，主要分析超适应证用药是否合理。

3.2 口服甲钴胺在各系统疾病中超适应证用药分析

3.2.1 神经系统

青光眼是不可逆性致盲性眼病，患者在控制眼压的同时，也应采取措施保护受损的视神经组织，王芳[1]报道了53例青光眼患者口服甲钴胺片6个月后，患者的视野缺损情况有显著好转，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05）。视网膜是眼睛视觉信息的接收者，分为神经上皮和色素上皮，患视网膜疾病时也会用甲钴胺治疗。糖尿病视网膜病患者在采用甲钴胺治疗后，患者的视野灰度值、黄斑厚度、出血斑面积和血管瘤体积均显著降低[2]。视神经炎、视神经损伤的患者及时应用甲钴胺可降低视神经萎缩和视功能下降的可能。

突发性聋可能会出现听神经继发性损伤，急性期和急性后期可给予甲钴胺营养神经，根据听力曲线判定为高频下降型耳聋的患者，也应考虑使用营养神经的药物甲钴胺[3]。

由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中，甲钴胺起重要作用，其易于进入神经细胞内的细胞器，促進核酸和蛋白质的合成，促进轴索内输送和轴索再生，促进髓鞘的磷脂酰胆碱合成，恢复神经传导延迟和神经传导物质的减少，从而修复受损的神经细胞，在神经系统疾病中广泛应用。长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下，适当有效的神经保护治疗对慢性酒精中毒患者有益[4]。急性运动轴索性神经病属于吉兰-巴雷综合征的一种亚型，是由免疫介导的急性炎性周围神经病，在进行免疫治疗的同时应用B族维生素营养神经[5]。

3.2.2 心血管系统

同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）水平与缺血性脑血管疾病有关，高Hcy血症是脑卒中的明确危险因素[6]，而甲钴铵治疗能降低脑卒中患者的平均Hcy水平。杨志甫[7]的研究表明，Hcy可能是通过诱导血栓调节蛋白基因启动子区高甲基化而使其mRNA表达减少，使血栓调节蛋白的抗凝、促纤溶、抗炎等功能降低，进而导致了脑梗死的发生。给予50例脑梗死合并高Hcy患者口服维生素B6、甲钴胺、叶酸治疗12周后，患者血浆Hcy浓度较治疗前明显降低。

3.2.3 皮肤系统和内分泌系统

病毒经再激活引起的感染性皮肤病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，《带状疱疹中国专家共识》[8]推荐用甲钴胺、维生素B1和维生素B12等缓解神经炎症与神经痛。张芹芹等[9]报道利用甲钴胺可减少周围神经轴突变性或阶段性脱髓鞘变这些病理变化，减轻尿毒症性皮肤瘙痒患者的瘙痒症状。常杰[10]报道甲钴胺可达到一定的减轻交感神经病变和汗腺分泌功能亢进的作用，用于治疗2型糖尿病多汗症，可明显改善患者出汗、乏力等症状。

糖尿病慢性并发症发生的病理生理基础之一是微循环障碍，表现为糖尿病肾病、糖尿病足、周围神经病变、视网膜病变。甲钴胺用于治疗糖尿病周围神经病变，可明显改善患者的临床症状及神经传导速度，甲钴胺也可有效改善糖尿病足患者的下肢感觉异常[11-12]。

3.2.4 骨骼系统和血液系统

甲钴胺可直接作用于神经轴索膜，阻断疼痛刺激的传导，发挥镇痛的作用[13]。颈椎病变可累及周围组织结构如神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等，出现相应的临床表现，可应用甲钴胺营养神经辅助治疗[14]。

甲钴胺注射液说明书（2018年版，卫材药业有限公司）中规定用于巨幼细胞性贫血时通常为肌内注射或静脉注射，而甲钴胺胶囊和分散片说明书中均未提及可用于血液系统疾病。但有文献报道过口服甲钴胺治疗维生素B12缺乏诱导的巨幼细胞性贫血临床效果较好，且患者用药方便，依从性高[15]。

4 结论与建议

综上所述，甲钴胺应用于青光眼、视网膜疾病、突发性聋、糖尿病、带状疱疹等疾病患者有临床指南或专家共识支持。但口服甲钴胺用于巨幼细胞性贫血、鼻炎、斑秃、甲状腺结节等疾病缺乏或没有证据支持。药师应加强对甲钴胺使用情况的监督，同时有关部门应尽快出台超说明书用药法律法规，进一步规范超说明书用药。

参考文献

[1] 王芳. 比较青光眼患者口服弥可保前后视野变化及护理干预[J]. 中国现代药物应用， 2016， 10（22）： 164-165.

[2] 李奕萍. 明目地黄丸联合甲钴胺治疗糖尿病视网膜病变的临床研究[J]. 现代药物与临床， 2019， 34（10）： 3044-3049.

[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会， 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 突发性聋诊断和治疗指南（2015）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 50（6）： 443-447.

[4] 中国医师协会神经内科分会脑与脊髓损害专业委员会. 慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识[J]. 中华神经医学杂志， 2018， 17（1）： 2-9.

[5] 中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会周围神经病协作组， 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组， 等. 中国吉兰‐巴雷综合征诊治指南2019[J]. 中华神经科杂志， 2019， 52（11）： 877-882.

[6] 中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑血管病一级预防指南2019[J]. 中华神经科杂志， 2019， 52（9）： 684-709.

[7] 杨志甫. 同型半胱氨酸对血栓调节蛋白基因甲基化修饰及其與脑梗死发病的关系[D]. 济南： 山东大学， 2017.

[8] 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J]. 中华皮肤科杂志， 2018， 51（6）： 403-408.

[9] 张芹芹， 张崇兰， 刁统美. 舒适化护理联合甲钴胺注射液在ICU尿毒症血液透析并发皮肤瘙痒患者中的应用[J].国际护理学杂志， 2019， 38（14）： 2202-2205.

[10] 常杰. 玉屏风颗粒联合甲钴胺胶囊治疗2型糖尿病多汗症临床观察[J]. 光明中医， 2020， 35（11）： 1708-1710.

[11] 中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会， 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组. 糖尿病足病医学营养治疗指南[J]. 全科医学临床与教育， 2019， 17（10）： 868-873.

[12] 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会. 糖尿病微循环障碍临床用药专家共识[J]. 药品评价， 2017， 14（5）： 5-12.

[13] 王乐， 李陆虎， 强少文， 等. 中药外敷加甲钴胺胶囊治疗腰椎间盘突出症临床研究[J]. 亚太传统医药， 2017， 13（10）： 136-137.

[14] 安徽省颈椎病分级诊疗指南[J]. 安徽医学， 2017， 38（9）： 前插1-前插8.

[15] 肖文武. 甲钴胺口服与维生素B12肌注治疗巨幼红细胞性贫血的临床疗效对比[J]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（7）： 120-128.