探索临床药学高质量发展之华山路

张晓熙

临床药学服务是医疗机构诊疗服务的重要组成部分，是促进临床合理用药、保证用药安全、提高医疗质量的重要环节。近年来，随着我国新药审评审批加快、国家药品集中采购、医保支付方式改革和医药卫生体制改革等工作的深入，要求药学服务内涵有质的变化，以更好地满足政府部门、医疗机构和患者持续发展的需求，已成为临床药学服务高质量发展亟待解决的问题。

“临床药学是在药师运用临床药学知识和技术，以医生和患者为中心，解决临床实际用药问题的学科。”复旦大学附属华山医院钟明康主任说。在20世纪五六十年代，华山医院的汪国芬教授最早提出临床药剂学概念，经过王洪图、张静华和钟明康等三代人的艰辛努力和临床实践，逐步形成拥有一支国际化人才队伍、实践创新和开放理念的学科团队。2016年，上海市卫生健康委率先在国内开展临床药学重点专科建设，全面提升临床药学服务能力和专业技术水平，以推动医院药学服务转型发展，华山医院是首批通过验收的 “上海市临床药学重点专科”。

以医疗改革和医疗质量为导向，以人才培养和学科建设为目标，以治疗药物监测、药物基因检测、智慧药房、处方集中点评和药品不良反应检测为技术，以人工智能、大数据和临床综合评价为科技支撑，实现治疗药物的精准给药、科学遴选和合理使用，建成智慧药房为标志的新型藥品供应模式，推进临床药学学科的持续、健康发展，是建设华山医院临床药学重点专科的宗旨。具体包括六个重点项目：

一是建设规范化“智慧药房”，共享临床药学信息和服务，实现医院药品供应与服务创新；

二是应用治疗药物监测技术和个体化给药方案技术，实现精准给药、安全用药的目标；

三是开展临床药品综合评价，实现抗菌药物、抗肿瘤药物等药品的评价试点；

四是创建临床药学实践和临床药师培养的新模式，加快医院药师转型发展；

五是建设医院处方集中点评和评价标准，实现医院处方合理率95%以上的目标；

六是建设新型手术室药房，实现麻醉药品应用便捷和安全可控。

上述6个建设项目对于临床安全、合理用药，已经产生巨大的影响。就“医院处方集中点评和评价标准”项目为例，如果医院处方合理率95%，则仍有5%的处方不合理，这大多数是由于人为疏忽、诊断缺失、剂量错误或剂型有误等原因引起，而其中20%的问题往往超越处方医师本专业的药物学知识认知，包括药物代谢动力学、药物基因组学、药物相互作用或药物不良反应等，同时审方药师也因为对临床疾病诊断学、药物治疗学以及临床推荐指南或共识等知识掌握有限，处方审核的正确率也有待提高。

“肿瘤专科医院拥有足够的肿瘤学临床药师，肿瘤药物治疗学和临床指南或共识等知识丰富，已建立统一的处方审核标准，解决了肿瘤药物处方审核正确率问题。综合医院肿瘤学临床药师相对缺乏，应联合肿瘤专科医院，将这些肿瘤药物审核标准融合到处方集中点评平台，共享各级各类医院处方审核标准，助力疑难药方的系统性审核。” 谈及肿瘤药物的临床应用问题，钟明康说道。

目前，华山医院的临床药学重点专科建设正在有条不紊地持续推进，并已获得取得诸多成果和社会效应。2021年有近400万人次的门急诊患者和5万多住院患者获得处方前置审核服务，7万名患者获得互联网药学服务，5 000多名住院患者获得药学监护服务，3 000余名门诊患者获得门诊药学服务，30多名医院药师成功转型，超过2 000人次药学专业技术人员获得相关专业培训等等。

抗感染、神经内科、皮肤科和肾内科等是华山医院的特色科室、国家临床重点专科，也是是复旦大学最佳医院专科排行榜排名前10的专科，与这些用药科室紧密合作，进一步拓展提升临床药学服务领域，提升服务能力和研究实力，成为华山医院临床药学重点专科建设成功的的重要举措。

钟明康指出，发挥临床药师在治疗药物监测、个体化给药方案设计等专科技术，强化抗菌药物、抗癫痫药物、免疫抑制剂的临床监测和综合评价能力，重视临床药品不良反应监测，是华山医院临床药学重点专科与临床专科多学科协作的关键。

“比如，依托神经内科的临床药师采用治疗药物监测技术和个体化给药技术，针对脑卒中、脑血栓或癫痫等患者，开展了个性化药学监护，保障了药品在临床使用时发挥合适的疗效，减少了复杂疾病、多重用药等因素产生的药源性伤害，特别是降低了对肝肾功能或中枢系统的影响，实现了临床医师与药师的融合效应。”钟明康说，“此外，临床药师运用丰富的药学知识，特别是抗菌药物、抗肿瘤药物等重点药品相关知识，能够为神经内科医师或患者药品选择提供极大的帮助。”

值得一提的是，正是因为重点专科建设，华山医院临床药学团队在2020年全面抗击新冠疫情的前期、中期和后期，展示了应具备的应急药事处理能力和执业素养，历练了临床药品保障和药学服务能力。

抗击疫情前期，组建“特殊时期药品应急组”，发布“关于进一步加强近期临床药品供应保障和安全应用的规定”， 最早提出高危地区、中危地区和低危地区的概念，以及“临床急需即引进”的理念。

抗击疫情中期，选派有国家应急医疗救援能力的临床药师参加驰援武汉方舱医院新冠患者的救治工作；选派经历过2008年抗震救灾的“中德野战医院”临床药师参加驰援武汉同济医院光谷院区ICU病房重症或危重症新冠患者的救治工作；选派曾担任2008年抗震救灾期间都江堰“中德野战医院”医疗组组长的钟明康主任药师，担任“上海市新冠肺炎患者救治药学组”组长，带领来自长征医院、中山医院、东方医院和同仁医院的5人临床药师团队，在张文宏等临床救治专家的支持下，实现了配合临床医学专家，做好确诊病例的联合、复杂乃至疑难用药工作的总要求；联合皮肤科专家组建“皮肤红肿问题专家组”，提出了“口面罩引起的皮肤问题的预防方案”（华山方案），得到全国同行的高度关注和称赞；应急研发了具有提高免疫力和抗病毒功效的中药口服液1万瓶，7 000瓶用于本院抗疫一线医务人员， 3 000瓶用于驰援武汉的英雄们，对于改善医务人员的自身免疫力，体现对一线医务人员的关爱，提供了积极而有意义的帮助，成为抗疫的重要支撑部门。

抗击疫情后期，大力弘扬抗疫精神，深入学习抗疫英雄药师们的抗疫日记“武汉方仓人，上海华山心”“驰援武汉，同心抗疫”“抗疫一线入党”事迹，以及研究论文“从援鄂医疗队自身用药分析探讨应急状态下医务人员的药学照护”“Role of pharmacists during the COVID-19 pandemic in China-Shanghai experiences”，全面展示了临床药师的抗疫能力和敬业精神。华山医院临床药师的抗疫实践表现，得到了国家、上海市卫健委领导以及全国同行的认可和表扬，体现了临床药师的综合实力。

过去几十年，为了缓解患者看病难的问题，华山医院陆续扩建了东院、北院和西院，为了确保各分院的药品供应和药学服务质量，各级别药师们被大批量分拆到各个院区，原有的临床药师高端人才被拆的“七零八落”，造成基础药学人员 “绝对紧缺”和高端药学人才 “相对紧缺”的窘境，如何弥补常态化“人员紧缺”问题，如何吸引优秀人才、培养潜在人才、留住精英人才成为华山医院临床药学学科发展长期面临的重大课题。

“此时，智慧药房建设是弥补常态化人员紧缺的重要举措，而药剂科的组织文化也逐渐发挥出了吸引人才、培养人才和留住人才的作用。通过树立前辈们的精神思想，讲解药剂科历史人物和传统文化，让年轻一代懂得华山医院是实现人生理想和目标的地方，因为她包容、理解和支持人才的发展。” 钟明康说道。

在重点学科建设项目支持下，2018—2020年华山医院引进药师25名，其中硕博14名，保障了优秀人才的可持续性。同时，通过创造性开展自助培养临床药师的模式，3年内新增30多名临床药师，其中7名药师获得“医苑新星”，形成了相对合理的人才梯队及学科团队。目前，学科拥有6名正高职称和6名副高职称、2名博导和5名硕导。

钟明康欣喜地看到，上海市临床药学重点专科的建设让更多海外人才看到中国发展的远景，越来越多的药学博士愿意从国外归来到华山医院工作，让华山医院优秀的药学理念和文化能够与国际先进技术无缝接轨，形成多元化教育背景和一流技术的临床药师团队，为未来华山医院国际化发展愿景的早日实现打下坚实基础。钟明康本人也是从国外学习归来，他深知国内外临床药学教育体系的差异，懂得如何去糟粕留精华，让国际化人才落地生根、学以致用。

“临床药学的发展也是药师的转型发展，要求药师从‘以药品为中心’转变为‘以患者为中心’、从‘以保障药品供应为中心’转变为‘在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用藥为中心’。”钟明康表示，希望临床药师能够经常贴近临床而不是实验室，不断地与患者、医生沟通，熟悉掌握药品在人体内的作用过程，以科学的态度尊重药品，学习改进药品知识。

谈及上海的临床药学学科建设，钟明康认为，在全国范围内上海整体处于领先地位，但若想实现突破性发展，还需要整合更多的资源投入和一体化建设。据钟明康透露，他正计划推出上海临床药学学科排名，以助推学科的发展，吸引更多的顶级人才，更好地满足人民群众的健康需求。

不忘初心，方得始终。多年来，作为华山医院临床药学学科带头人，钟明康一直用行动守望着医者的初心，相信在他的带领下，华山医院的临床药学重点专科建设将取得更多成就，在全国范围内发挥持续引领示范作用。